Samenvatting

In Heliomare revalidatie worden ongeveer 100 tot 120 patiënten per jaar opgenomen die een beroerte hebben doorgemaakt. De nazorg die Heliomare biedt aan de CVA-patiënten die vallen binnen de eigen regio, stopt in principe met drie maanden na ontslag. Gemiddeld is dit
een half jaar na de beroerte. In deze periode breekt de chronische fase aan waarin er weinig herstel meer te verwachten is. De CVA-patiënt en zijn omgeving moeten leren omgaan met de beperkingen die een beroerte met zich mee brengt en dit een plaats zien te geven in hun leven. De lange termijn problematiek heeft voor zowel de CVA-patiënt als zijn omgeving veel invloed op de ervaren kwaliteit van leven. De mantelzorger kan overbelast raken wat een negatieve uitwerking heeft op de CVA-patiënt. Een gevolg kan zijn dat door deze
overbelasting de mantelzorger niet meer in staat is om de CVA-patiënt te verzorgen waardoor opname in een verpleeghuis onvermijdbaar is. In een praktijkgericht onderzoek is er gekeken naar de beleving van deze periode van drie oud-patiënten van Heliomare revalidatie. De ervaringen van de CVA-patiënten bleken zeer wisselend. Niet iedereen heeft de behoefte aan nazorg, het is echter wel belangrijk dat dit structureel wordt nagegaan en dat er adequate acties worden ingezet. Heliomare kan hier een belangrijke signalerende rol
in hebben.
Om antwoord te kunnen geven op de vraagstelling: “Wat is de meest haalbare praktijk om de nazorg van CVA-patiënten en hun naaste omgeving binnen een jaar na ontslag op gebied van functioneel, fysiek en (psycho)sociaal functioneren aan te sturen?” is er vanuit een‘evidence-based benadering’ een literatuuronderzoek verricht om ondersteuning en bewijs te zoeken voor de best denkbare praktijk. Vanuit de benchmarkbenadering is er gekeken naar de best bestaande praktijk op het gebied van CVA-nazorg in Nederland. Vanuit beide
benaderingen is vervolgens het CVA-nazorgprogramma ontwikkeld. De doelstelling van het programma is dat alle CVA-patiënten en hun naaste omgeving na ontslag uit het revalidatiecentrum nazorg krijgen aangeboden op het gebied van functioneel, fysiek en(psycho)sociaal functioneren. De nurse practitioner fungeert hierbij als casemanager. Het nazorgprogramma bestaat uit een combinatie van telefonische contacten en huisbezoeken door de nurse practitioner op zes weken en drie, zes, negen en twaalf maanden na ontslag.
Screening van o.a. kwaliteit van leven en zorglast worden vastgesteld door gebruik te maken van valide en betrouwbare meetinstrumenten. De nurse practitioner geeft voorlichting, instructie en advies en verwijst wanneer nodig de patiënt door naar professionals, zowel intern als extern of bijvoorbeeld patiëntenorganisaties.