De grootste kennisbank van het HBO

Inspiratie op jouw vakgebied

Vrij toegankelijk

Terug naar zoekresultatenDeel deze publicatie

Patiëntveiligheid is geen toeval!

Rechten: Alle rechten voorbehouden

Patiëntveiligheid is geen toeval!

Rechten: Alle rechten voorbehouden

Samenvatting

Om het aantal schadelijke incidenten terug te dringen en de patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen te verhogen is in 2007 het landelijke veiligheidsmanagementsysteem
(VMS-) programma opgezet. Dit programma implementeert verbeteringen op tien geselecteerde medisch inhoudelijke thema’s binnen Nederlandse ziekenhuizen. Alle ziekenhuizen moesten in 2012 geaccrediteerd zijn door het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ). Het VMS-thema ‘High Risk Medicatie: het klaarmaken en toedienen van parenteralia’ is een van de thema’s waarop in 2012 nog de meeste vooruitgang te boeken was. Om deze reden is gekozen de implementatie van dit thema van het VMS te observeren binnen het Admiraal de Ruyter ziekenhuis (ADRZ) te Goes.

Methode. Het betreft een kwantitatief observatieonderzoek waarbij met behulp van een checklist is gekeken hoe vaak elf belangrijke handelingen van het klaarmaak- en toedienproces van parenteralia werden uitgevoerd. Daarnaast is een gesprek aangegaan met twee deelnemers van de werkgroep High Risk Medicatie. De onderzoekspopulatie bestond uit het gehele team van verpleegkundigen werkzaam op de afdelingen neurologie en geriatrie. Er zijn in totaal 70 observaties gedaan.

Resultaten. In bijna alle observaties wordt de medicatieopdracht of deellijst voor toedienen gecontroleerd, wordt een toedienetiket gemaakt, wordt de medicatie gecontroleerd door een tweede persoon, worden het infuus en de infuuspomp gecontroleerd en wordt de medicatie afgetekend op de verantwoordingslijst. In slechts een klein deel van de observaties wordt het werkblad schoongemaakt, worden handschoenen aangetrokken of de handen gedesinfecteerd en wordt de patiënt geïdentificeerd. De verpleegkundigen van de afdeling geriatrie voeren acht van de elf handelingen even vaak of vaker uit dan die van de afdeling neurologie. In slechts 4% van de observaties werden alle elf handelingen uitgevoerd. Ongeveer de helft van de geobserveerde klaarmaak- en toedienprocessen verliep in de volgorde beschreven in de VMS praktijkgids High Risk Medicatie.
Op beide afdelingen is voldoende beeld- en gebruiksmateriaal van het VMS aanwezig, maar er worden nog regelmatig fouten gemaakt.

Discussie. De resultaten van het onderzoek kwamen gedeeltelijk overeen met resultaten uit eerder observatieonderzoek. De betrouwbaarheid van het onderzoek werd verhoogd door verschillende verpleegkundigen te observeren op verschillende tijdstippen en nooit twee klaarmaak- en toedienprocessen van dezelfde verpleegkundige achter elkaar te observeren. De uitkomst van het onderzoek is niet te generaliseren voor het hele ziekenhuis omdat daarvoor de onderzoekspopulatie te klein was. De kans op wenselijk gedrag werd kleiner omdat de observator tevens een stagiaire op de afdeling neurologie was.

Conclusie en aanbevelingen. De handelingen ‘schoonmaken van het werkblad’, ‘handschoenen aan/handen desinfecteren’ en ‘identificatie van de patiënt’ zouden nog grote vooruitgang kunnen boeken. Daarnaast kan er nog aandacht worden geschonken aan de volgorde waarin verpleeg-kundigen het klaarmaak- en toedienproces van parenteralia uitvoeren. Er is voldoende beeld- en gebruiksmateriaal van het VMS aanwezig op beide afdelingen en de implementatie verloopt op de door het VMS voorgeschreven manier. Naar aanleiding van het onderzoek kunnen aanbevelingen gedaan worden aan het ADRZ. Een ervan is een aandachtsverpleegkundige aanstellen op de afdeling, die meer informatie kan verstrekken over de VMS-thema’s. Voor de opleiding wordt aanbevolen het VMS op te nemen in het opleidingsprofiel. Voor vervolgstudies wordt onder andere aanbevolen een onderzoek uit te voeren naar medicatieveiligheid in combinatie met storen van de verpleegkundige.

Toon meer
OrganisatieHZ University of Applied Sciences
OpleidingVerpleegkunde
AfdelingAcademie voor Zorg & Welzijn
Domein Health, Education & Wellbeing
AfstudeerorganisatieHZ University of Applied Sciences, Vlissingen
Datum2015-06-24
TypeBachelor
TaalNederlands

Op de HBO Kennisbank vind je publicaties van 26 hogescholen

De grootste kennisbank van het HBO

Inspiratie op jouw vakgebied

Vrij toegankelijk