Samenvatting

Aanleiding: De medicatieverstrekking aan tbs-patiënten binnen de LFPZ blijkt een complex proces te zijn en moet zorgvuldig worden doorlopen. Hierbij zijn verschillende disciplines betrokken. De verpleegkundigen en de FPB’ers hebben de taak en de verantwoordelijkheid om medicatie veilig aan te reiken. Beide groepen hebben direct contact met de patiënten en hierdoor hebben ze invloed op de medicatieveiligheid binnen de kliniek.
Probleemstelling: Het onderzoek richt zich op de ervaringen en de behoeften van de verpleegkundigen en de FPB’ers binnen de LFPZ rondom medicatieveiligheid. Hier wordt getracht een antwoord te vinden op de volgende onderzoeksvraag: "Hoe wordt de medicatieveiligheid door verpleegkundigen en FPB’ers binnen de LFPZ ervaren en welke aanbevelingen zijn er nodig om het aantal medicatiefouten te minimaliseren?’’
Onderzoeksmethoden: Het onderzoek is opgebouwd in drie onderzoeksdelen, waarvan het eerste deel een literatuuronderzoek is en uitgevoerd door beide studentonderzoekers. Deel twee en drie zijn individuele onderzoeken en zijn beide kwalitatief beschrijvend van aard.
Literatuurstudie: Verschillende oorzaken kunnen bijdragen aan het ontstaan van medicatiefouten. Door deze te evalueren en te analyseren en vervolgens terug te koppelen aan betrokkenen is het mogelijk om gerichte maatregelen te treffen en deze fouten te verminderen. De openheid hiervan is belangrijk en heeft een positieve invloed op de medicatieveiligheid.
Deelonderzoek 1: Er zijn acht semigestructureerde interviews met FPB’ers gehouden over hun ervaringen met betrekking tot medicatieveiligheid binnen de LFPZ. Hieruit kwam naar voren dat FPB'ers hoge werkdruk en storingen tijdens de medicatieverstrekking ervaren waardoor medicatiefouten kunnen ontstaan. De storingen zijn echter sinds de invoering van de niet-storen-hesjes afgenomen. Om de medicatieveiligheid mogelijk te verbeteren hebben ze behoefte aan eenduidigheid in de toedienlijsten rondom de zo-nodig medicatie en structurele terugkoppeling van de analyse van gemaakte fouten. Hierdoor en door kennis te delen met andere disciplines zien FPB'ers kansen om eigen kennis over de medicatie te verbeteren.
Deelonderzoek 2: Om erachter te komen welke ervaringen en behoeften de verpleegkundigen ten opzichte van medicatieveiligheid hebben, zijn twee fosusgroepgesprekken gehouden. Hieruit blijkt dat de verpleegkundigen de bewustwording en eigen verantwoordelijkheid belangrijk vinden. Ze hebben behoefte aan inzicht in de gemaakte fouten, betere informatie- en kennisuitwisseling onder elkaar en tussen de disciplines. Op dit moment gebeurt dit niet optimaal. Een positief open leerklimaat, kennis verbetering, communicatie en samenwerking met andere disciplines zijn significante factoren die de medicatieveiligheid positief kunnen beïnvloeden.
Conclusie: Geconcludeerd kan worden dat door de verhoogde werkdruk en onduidelijkheden in deellijsten medicatiefouten tot gevolg kunnen hebben. Beide disciplines zijn bewust over het nut om medicatiefouten te melden en zijn bereid om dit daadwerkelijk te doen. Alsook zijn ze bewust over de invloed van de kennis op de medicatieveiligheid. Van de analyse en de terugkoppeling van de gemaakte fouten willen ze leren en dat effectief benutten. Daarnaast hebben beide disciplines behoefte aan kennisverbreding van de medicatie en uitwisseling onder elkaar. Verpleegkundigen hebben daarbij behoefte aan efficiënte communicatie en informatieoverdracht binnen de teams en tussen de disciplines.
Aanbevelingen: Om medicatieveiligheid binnen LFPZ te verbeteren is het raadzaam om kennis op een systematische wijze te borgen bij beide disciplines. Tevens is het wenselijk om de gemaakte fouten structureel te analyseren en binnen de teams te bespreken om hiervan te leren.