ࡱ> cqrbjbjt+t+AAqqx#]  ***$....P~.!vR)."@.@.V.a0 [=4A2444444$,X*C?0"a0CCX&&@.V.R)CRi&@.*V.2NT &&C2""XdJ*2V.n$c..%vLiteratuuronderzoek naar quality of life measurements voor patinten met aandoeningen van de tractus respiratorius, tractus circulatorius en reumatische aandoeningen. Opdrachtgever: Annelies Simons, docente aan de Fontys Paramedische Hogeschool te Eindhoven, opleiding fysiotherapie. Auteurs: Jeroen Derks van de Ven Marije Hoogduin Janneke Meewis Femke Middelhoff Docent begeleider: Monica Veeger, docente aan de Fontys Paramedische Hogeschool te Eindhoven, opleiding fysiotherapie. Methodisch begeleider: Annelies Simons, docente aan de Fontys Paramedische Hogeschool te Eindhoven, opleiding fysiotherapie. Onderzoeksverslag Fontys Paramedische Hogeschool Eindhoven Opleiding Fysiotherapie Juni 2002 Voorwoord Als laatste onderdeel van de opleiding fysiotherapie aan de Fontys Paramedische Hogeschool te Eindhoven worden de studenten geschoold in het doen van onderzoek en in het projectmatig werken. Na voorbereidende modules wordt er van de studenten verwacht dat zij een onderzoeksproject opzetten en uitvoeren. Dit onderzoek is gedaan in opdracht van Annelies Simons, docente aan de opleiding fysiotherapie aan de Fontys Paramedische Hogeschool te Eindhoven, doormiddel van een literatuuronderzoek werd er onderzoek gedaan naar de betrouwbaarheid, validiteit, resposiviteit en bruikbaarheid van vragenlijsten die de quality of life (kwaliteit van leven) meten van patinten met aandoeningen van de tractus respiratorius, tractus circulatorius en reumatische aandoeningen. Zonder de inzet en hulp van velen had dit afstudeerproject niet uitgevoerd kunnen worden, wij willen de volgende personen dan ook bedanken: de docentbegeleider: Monica Veeger, voor het begeleiden van het hele proces, haar kritische houding en haar steun, de methodisch begeleider en opdrachtgever: Annelies Simons, voor de enthousiaste en hulpvaardige houding, ook tijdens de periode van afwezigheid van de docentbegeleider, David de Louw, voor zijn hulpvaardige houding en het geven van adviezen over statistiek, Dr. J.J. Klein, longarts, voor zijn adviezen voor het zoeken van literatuur en aanbevelingen van literatuur, Drs. C.J.F.M. Middelhoff, cardioloog van het AMFI Ziekenhuis te Breda, voor zijn adviezen met betrekking tot tractus circulatorius, Ir. R.L.A.J. Meewis, voor het corrigeren van het onderzoeksverslag op Nederlands, Drs. ing. A. Hoogduin, voor zijn adviezen met betrekking tot de wetenschappelijke aanpak van het onderzoek, Prof. T.H. Stijnen, professor in de biostatistiek, voor zijn adviezen met betrekking tot de wetenschappelijke aanpak van het onderzoek, Drs. Busschebach voor het verkrijgen van een meetinstrument en achtergrondliteratuur over het betreffende meetinstrument, afdeling fysiotherapie Maxima Medisch Centrum voor het krijgen van een meetinstrument en achtergrondliteratuur over het betreffende meetinstrument, Onze ouders en vrienden die ons tijdens deze periode hebben gesteund en aangemoedigd. Tenslotte willen wij iedereen bedanken die op enige wijze heeft bijgedragen aan het tot stand komen van dit afstudeerproject. Tijdens de realisatiefase van dit project, die van 25 maart t/m 30 mei duurde, is er fulltime gewerkt aan de totstandkoming van dit verslag. Jeroen Derks van de Ven Marije Hoogduin Janneke Meewis Femke Middelhoff Eindhoven, 30-05-2002 Samenvatting/ abstract Samenvatting In opdracht van Fontys Paramedische Hogeschool te Eindhoven is er een literatuuronderzoek als afstudeerproject uitgevoerd door studenten van de beroepsopleiding Fysiotherapie. Dit literatuuronderzoek richt zich hoofdzakelijk op de betrouwbaarheid, validiteit, responsiviteit en bruikbaarheid van meetinstrumenten die de quality of life (kwaliteit van leven) meten van patinten met aandoeningen van de tractus respiratorius, tractus circulatorius en reumatische aandoeningen. Quality of life (= kwaliteit van leven) is het functioneren van patinten op fysiek, psychisch en sociaal gebied, voor zover dit benvloed wordt door ziekte en behandeling (Essink-bot et al., 1993). Binnen de beschikbare tijd waarin dit onderzoek is uitgevoerd is ervoor gekozen om dit onderzoek te richten op de meest voorkomende aandoeningen van de tractus respiratorius, tractus circulatorius en reumatische aandoeningen. Het doel van het onderzoek is het verkrijgen van een overzicht van de verschillende meetinstrumenten per specifieke aandoening en de voor- en nadelen van het betreffende meetinstrument. Hierdoor is het voor bijvoorbeeld een onderzoeker mogelijk om snel en gemakkelijk een meetinstrument te kiezen in een bepaalde meetsituatie. De literatuur is gezocht op naam van auteur en titel op het internet, onder andere in de databases Medline, Cochrane en Pubmed. De daaruit verkregen meetinstrumenten en artikelen zijn opgezocht in het Nederlands Instituut Wetenschappelijke Informatie diensten (NIWI) in Amsterdam, het Nederlands Paramedisch Instituut (NPI) in Amersfoort, de Erasmus Universiteit in Rotterdam en in de medische bibliotheek van de Universiteit in Utrecht. Daarnaast is er literatuur verkregen door contacten met ziekenhuizen en astmacentra (zie bijlage 3). Het selecteren van literatuur is gebeurd door middel van in- en exclusiecriteria. Aan de hand van een data-extractie formulier (zie bijlage 4) zijn gegevens uit de literatuur verkregen over hoofdzakelijk de betrouwbaarheid, validiteit, responsiviteit en bruikbaarheid van de meetinstrumenten. Deze gegevens zijn samengevat en in tabellen verwerkt (zie tabel 7, 10, 16). De uitkomsten van de verschillende meetinstrumenten per specifieke aandoening zijn met elkaar vergeleken in de discussie (hoofdstuk 8). Met behulp van deze gegevens uit de resultaten zijn de auteurs van dit onderzoeksverslag eigen waardeoordelen aan de methodologische aspecten gaan geven, dit is gedaan aan de hand van vooraf opgestelde criteria (zie hoofdstuk 6). Deze verkregen waardeoordelen zijn samengevat in een tabel, door middel van een berekening is de totaalscore voor elk meetinstrument bepaald. De gegevens van de tractus respiratorius, tractus circulatorius en reumatische aandoeningen zijn allemaal in een aparte tabel verwerkt. Voor tractus respiratorius scoort de Asthma Quality of Life Questionnaire-Marks (AQLQ-M) het hoogst. Voor tractus circulatorius scoort Living with Heart Failure Questionnaire (LHFQ) het hoogst. Voor reumatische aandoeningen scoren de Arthritis Impairment Measurement Scale 2 (AIMS 2) en Rheumatic Arthritis Quality of Life Questionnaire (RAQLQ) het hoogst. Tevens zijn deze gegevens met de daarbij behorende meetinstrumenten en artikelen hierover in een daarvoor bestemde ordner verwerkt. Deze ordner is te vinden op de afdeling Fysiotherapie van de Fontys Paramedische Hogeschool te Eindhoven. Abstract As a graduation project of the Fontys University of Professional Education in Eindhoven, students of the Physical Therapy Department have done a literature study. This study meanly concerns the reliability, the validity, the responsivity and the usability of questionnaires about the quality of life of patients suffering from affections of the respiratory tract, circulatory tract, and rheumatic affections. Quality of life is defined as the physical, mental, and social functioning of people, as far as this is affected by illness and treatment (Essink-Bot et al., 1993). Within the available time this graduation project is confined to the most occurring affections of the respiratory tract, circulatory tract and rheumatic affections. The objective of the research is to obtain an overview of the several measuring instruments per specific affection, and the pros and cons of each instrument. Thus it is possible for a researcher to choose fast and easy, a measuring-instrument in a specific measuring situation. The literature has been searched for by using entries as the name of authors and titles. This is done using databases on the internet such as Medline, Cochrane and Pubmed. The obtained measuring instruments and articles are searched for at the Nederlands Instituut Wetenschappelijke Informatie diensten (NIWI) in Amsterdam, the Nederlands Paramedisch Instituut (NPI) in Amersfoort, the Medical Library of the Erasmus University in Rotterdam an in the Medical Library of the University in Utrecht. Besides this, literature is obtained by means of contacts with Hospitals and Centres for Treatment of Asthma. The selection of the relevant literature has been done by using in- and exclusion criteria. Using a data extraction form (annex 1) , information about the reliability, validity, responsivity and usability of the measuring-instruments was gathered from the literature. This information has been summarised and processed in tables (table ). The results of the measuring-instruments per specific affection has been mutually compared in the discussion (paragraph 8). Using these results, the authors of this research report, have given own value judgements about methodological aspects. This has been done using pre-drafted criteria (see paragraph 6) The obtained value judgements have been summarised in a table, and the total score for each measuring-instrument has been calculated. The information about the respiratory tract, the circulatory tract, and rheumatic affections have been processed in separated tables. In case of the respiratory tract, the Asthma Quality of Life Questionnaire-Marks (AQLQ-M) has the highest score. In case of the circulatory tract, the Living with Heart Failure Questionnaire (LHFQ) has the highest score. The Arthritis Impairment Measurement Scale 2 (AIMS 2) and Rheumatic Arthritis Quality of Life Questionnaire (RAQLQ) have the highest score on rheumatic affections. This information, and the belonging measuring instruments and articles haves also been gathered in files. These files are available at the Physical Therapy Department of the Fontys University of Professional Education in Eindhoven. Inhoud  TOC \o "1-3" \h \z \t "Titel;1"  PAGEREF _Toc10517755 \h 1 Hoofdstuk 1: Tractus Respiratorius  PAGEREF _Toc10517758 \h 3 Hoofdstuk 2: Tractus Circulatorius  PAGEREF _Toc10517759 \h 7 Hoofdstuk 3: Reumatische aandoeningen  PAGEREF _Toc10517760 \h 12 Hoofdstuk 4: Quality of life en ICF  PAGEREF _Toc10517761 \h 17 Hoofdstuk 5: Evidence-based medicine  PAGEREF _Toc10517762 \h 19 Hoofdstuk 6: Methode  PAGEREF _Toc10517763 \h 21 Hoofdstuk 7: Resultaten  PAGEREF _Toc10517764 \h 26 7.1 Inleiding  PAGEREF _Toc10517765 \h 26 7.2 Resultaten Tractus Respiratorius  PAGEREF _Toc10517766 \h 29 7.2.1 Seattle Obstructive Lung Disease Questionnaire (SOLQ)  PAGEREF _Toc10517767 \h 29 7.2.2 20-item Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ)  PAGEREF _Toc10517768 \h 30 7.2.3 32-item Asthma Quality of Life Questionnaire  PAGEREF _Toc10517769 \h 32 7.2.4 Marks Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ-M)  PAGEREF _Toc10517770 \h 34 7.2.5 Asthma-Specific Quality of Life Questionnaire for Native American Adults (AQLQ-NAA)  PAGEREF _Toc10517771 \h 35 7.2.6 Mini Asthma Quality of Life Questionnaire  PAGEREF _Toc10517772 \h 37 7.2.7 The St. Georges Respiratory Questionnaire (SGRQ)  PAGEREF _Toc10517773 \h 38 7.2.8 Chronic respiratory disease index questionnaire (CRQ)  PAGEREF _Toc10517774 \h 39 7.2.9 Tabel resultaten tractus respiratorius  PAGEREF _Toc10517775 \h 41 7.3 Resultaten Tractus Circulatorius  PAGEREF _Toc10517776 \h 44 7.3.1 Seattle Angina Questionnaire (SAQ)  PAGEREF _Toc10517777 \h 44 7.3.2 Quality of life after myocardial infarction (QLMI)  PAGEREF _Toc10517778 \h 46 7.3.3 Living with heart failure questionnarie  PAGEREF _Toc10517779 \h 48 7.3.4 Tabel resultaten tractus circulatorius  PAGEREF _Toc10517780 \h 50 7.4 Resultaten Reumatische Aandoeningen  PAGEREF _Toc10517781 \h 52 7.4.1 Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS)  PAGEREF _Toc10517782 \h 52 7.4.2 Arthritis Impact Measurement Scale 2 (AIMS2)  PAGEREF _Toc10517783 \h 54 7.4.3 Health assessment questionnaire (HAQ)  PAGEREF _Toc10517784 \h 58 7.4.4 De Rheumatoid Arthritis Quality of Life Questionnaire (RAQoL) 60 7.4.5 De McMaster Toronto Arthritis Patient Preferecnce Questionnaire (MACTAR) 62 7.4.6 Tabel Resulaten reumatische aandoeningen  PAGEREF _Toc10517787 \h 64 Hoofdstuk 8: Discussies  PAGEREF _Toc10517788 \h 67 8.1 Inleiding  PAGEREF _Toc10517789 \h 67 8.2 Discussie tractus respiratorius meetinstrumenten  PAGEREF _Toc10517790 \h 68 8.3 Discussie tractus circulatorius. 71 8.4 Discussie reumatische aandoeningen 74 Hoofdstuk 9: Conclusie  PAGEREF _Toc10517792 \h 79 Literatuurlijst  PAGEREF _Toc10517793 \h 81 Bijlage 1: Projectvoorstel  PAGEREF _Toc10517795 \h 86 Bijlage 2: FLP-Format  PAGEREF _Toc10517796 \h 88 Literatuur  PAGEREF _Toc10517797 \h 102 Bijlagen  Inleiding Een fysiotherapeut behandelt patinten op verwijzing van een arts en werkt op basis van een behandelplan. Men kan een keuze maken uit verschillende behandelmogelijkheden of therapievormen zoals bewegingstherapie, massage therapie en fysische therapie in engere zin. Naast de behandeling werkt een fysiotherapeut ook aan het voorkomen van blessures (KNGF, 1996). De behandeling van de fysiotherapeut kenmerkt zich door probleem oplossen, doelgericht handelen en betrouwbaarheid bij accurate metingen en analyse van beweging, houding en functie. (Edwards, 1996) Hoewel fysiotherapie zich al jaren heeft ontwikkeld, is de druk om dingen te veranderen de laatste tijd toegenomen. De vraag voor evidence-based handelen en de verhouding kosten/ effectiviteit hebben veel fysiotherapeuten uitgedaagd om hun instelling te veranderen en de beroepsvaardigheden te verbeteren (Rothstein., 1989). Quality of life (kwaliteit van leven) is het functioneren van patinten op fysiek, psychisch en sociaal gebied, voor zover dit benvloed wordt door ziekte en behandeling. (Essink-bot et al., 1993) Het meten van de quality of life is zeer belangrijk geworden om resultaten te meten van bijvoorbeeld een bepaalde behandelingsmethode (Guyatt., 1989). Dit is belangrijk voor zowel de fysiotherapeut als de patint. Er kan zo een duidelijk meetbare begin situatie worden weergegeven en na verloop van tijd kan de behandeling gevalueerd worden m.b.v. meetbare resultaten. Hierdoor kan de fysiotherapeut na verloop van tijd een evaluatie verslag met meetbare resultaten naar de verwijzer sturen. De patint kan op deze manier zien wat het effect van de behandeling is. Verzekeringsmaatschappijen zijn ook genteresseerd in meetbare gegevens omdat men zo de behandelaar op efficintie kan beoordelen. (Russell & Rosenbaum, 1993) Momenteel is er een grote verscheidenheid aan meetinstrumenten die de quality of life met betrekking tot de tractus circulatorius, tractus respiratorius en reumatische aandoeningen meten. Voor veel fysiotherapeuten is het moeilijk een goede keuze te maken uit de vele meetinstrumenten, omdat het veel tijd kost om uit te zoeken of een meetinstrument aan bepaalde kwaliteitseisen voldoet. (Rothstein., 1989) In het kader van deze ontwikkeling is er in dit project een literatuuronderzoek als afstudeerproject beschreven in opdracht van de opleiding fysiotherapie van de Fontys Hogeschool te Eindhoven. De hoofdvraag van het onderzoek is: Welke kwalitatief goede meetinstrumenten die aan de gestelde inclusie criteria voldoen zijn er om de quality of life te meten bij patinten met een aandoening van de tractus respiratorius en/ of tractus circulatorius en/ of reumatische aandoeningen? Wat is de methodologische kwaliteit van deze meetinstrumenten en hoe zijn de meetinstrumenten te gebruiken in de praktijk? Er is onderzoek gedaan naar hoofdzakelijk de betrouwbaarheid, validiteit, responsiviteit en bruikbaarheid van de meetinstrumenten die de quality of life meten van patinten met aandoeningen van de tractus respiratorius, tractus circulatorius en reumatische aandoeningen. Omdat er een groot aantal ziektes zijn die onder deze aandoeningen vallen, zal men zich in dit onderzoek beperken tot de meest voorkomende aandoeningen, te verstaan: (RIVM, 2001) Tractus respiratorius: (RIVM, 2001) Astma COPD: Chronische bronchitis, longemfyseem Tractus circulatorius: (RIVM, 2001) Decompensatio cordis Coronaire hartklachten Perifeer vaatlijden: Claudicatio intermittens, Arterosclerose Reumatische aandoeningen: (Reumafonds, 2001) Artrose Reumatode Artritis Fibromyalgie Ziekte van Bechterew Deze aandoeningen worden in het theoretisch kader (Hoofdstuk 1) beschreven. Quality of life meetinstrumenten zijn ontwikkeld, omdat er op activiteiten- en participatieniveau bij patinten met bijvoorbeeld een aandoening van de tractus respiratorius, tractus circulatorius en reumatische aandoeningen niet alleen objectieve functies een rol spelen, maar ook individuele kenmerken en omgevingsfactoren. Daardoor wordt het moeilijk te meten of er daadwerkelijk vooruitgang is bij een patint. Deze aspecten zijn dan ook onderdeel geworden van de quality of life meetinstrumenten. Dit onderzoeksverslag is onderverdeeld in vijf hoofdstukken. In hoofdstuk 1 wordt de klinische theorie van de tractus respiratorius, tractus circulatorius en reumatische aandoeningen beschreven, waardoor de lezer een beter achtergrondbeeld krijgt van deze aandoeningen en de connectie met quality of life. In hoofdstuk 2 wordt de theorie van quality of life, het ICF (International Classification of Functioning) en evidence based practice beschreven. In hoofdstuk 3 wordt de opzet en methode van het onderzoek beschreven, hierin wordt kort uitgelegd welke stappen zijn ondernomen om tot bepaalde resultaten te komen. In hoofdstuk 4 worden de resultaten van het onderzoek beschreven. In hoofdstuk 5 worden de discussies van het onderzoek beschreven. In hoofdstuk 6 worden de conclusies en beperkingen van het onderzoek gegeven. Ook worden hier aanbevelingen gedaan met betrekking tot vervolgonderzoek. In de bijlagen is onder andere het FLP-format te vinden. In de literatuurlijst zijn alle bronnen vermeld, waaruit informatie voor het onderzoek gebruikt is. Hoofdstuk 1: Tractus Respiratorius Inleiding De voornaamste functie van het ademhalingsstelsel is gasuitwisseling: opname van zuurstof en afgifte van koolzuur. Deze taak voert de long in samenwerking met de circulatie uit. De gasuitwisseling komt in de longen tot stand via de functies ventilatie, diffusie en perfusie (circulatie). De Ventilatie (V) transporteert lucht via de neus, mond, keelholte, trachea, bronchin naar de bronchioli. De Diffusie (D) transporteert zuurstof (O2) door de alveolairruimte naar het longcapillaire bloed en koolstof (CO2) van het loncapillaire bloed naar de alveolairruimte. De Perfusie (P) bewerkstelligd de doorstroming van de longcapillairen, aanvoer van CO2- rijk bloed, afvoer van O2- rijk bloed. Ze zijn als drie in serie geschakelde functiecompartimenten op te vatten. Naast gasuitwisseling hebben de luchtwegen nog twee andere functies: Verwarming en bevochtiging van de ingeademde lucht. Deze snelle aanpassing van de lucht aan de temperatuur- en vochtigheidsgraad in het longweefsel komt tot stand door het nauwe contact van de lucht met het zeer vaatrijke slijmvlies van de luchtwegen. Vooral de passage van de neus is een belangrijke factor. Bescherming tegen ingeademde prikkelende of infectieuze deeltjes. Hiertoe draagt de neus bij met neusharen, niesreflex en de turbulente luchtstroom over een rijk doorbloed slijmvlies. De onderste luchtwegen ontdoen zich van grove verontreiniging door middel van de hoestreflex. Ook hier zorgen de slijmvliezen voor een slijmdeken die op de toppen van bewegende cilia naar boven wordt voortgestuwd. Eenmaal voorbij de bronchiolie respiratorii wordt vreemd materiaal door alveolaire macrofagen benaderd en na fagocytose via de weefsels naar het lymfesysteem afgevoerd. De meetinstrumenten over de quality of life van de tractus respiratorius die in dit onderzoek onderzocht zijn gaan over de volgende aandoeningen; chronische bronchitis, longemfyseem en astma. Deze aandoeningen worden hieronder beschreven. Er zijn een aantal onderwerpen in de quality of life meetinstrumenten die vaak terug komen, zoals de tevredenheid ten aanzien van de behandeling en de ziektewaarneming van de patint. Ook wordt vaak naar de hoeveelheid en de frequentie van het innemen van medicijnen en de effecten en bijwerkingen van de medicijnen gevraagd. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Inleiding Afkorting van Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Dit is een aandoening gekenmerkt door chronische luchtwegobstructie die niet aanmerkelijk verandert tijdens een observatieperiode van verscheidende maanden. Met COPD geassocieerde entiteiten zijn chronische bronchitis en emfyseem. (Codex Medicus, 1996) Astma behoort hier niet tot, omdat deze aandoening niet als chronisch gezien wordt. De ziekteverschijnselen worden namelijk afgewisseld met perioden waarin men klachtenvrij is. (Gosselink et al., 1988) Chronische bronchitis Inleiding Bronchitis wordt chronisch genoemd wanneer hoesten en opgeven van sputum gedurende de meeste dagen ten minste 3 maanden per jaar tijdens ten minste 2 opeenvolgende jaren aanhouden. (Codex Medicus, 1996) De overeenkomst tussen acute- en chronische bronchitis is dat er bij beiden een ontsteking van de bronchin ontstaan is. Echter bij acute bronchitis ontstaat de ontsteking als gevolg van infecties, bijvoorbeeld bij verkoudheid of griep, of als reactie op rook of gevaarlijke dampen. Acute bronchitis geneest goed, zonder restverschijnselen. Chronische bronchitis is een zeer verspreid voorkomende aandoening en komt vooral voor bij mannen boven de 40 jaar. (Gosselink et al., 1988) Het zou dus voor kunnen komen dat in een onderzoek over de quality of life van meetinstrumenten bij chronische bronchitis patinten er bij een willekeurige meetpopulatie meer mannen boven de 40 aan het onderzoek participeren. Symptomen Meestal heeft de aandoening een sluipend begin met in frequentie toenemende hoestbuien (s morgens bij het opstaan, bij inspanningen, weersverandering, plotselinge afkoeling, inademen van stof enz) en met het opgeven van slijm. Af en toe zijn er perioden van acute bronchitis met overvloedige en purulent sputum. (Codex Medicus, 1996) Ten gevolge van het ontstekingsproces gaat het slijmvlies zich verdikken met als gevolg dat de luchtwegen worden vernauwd hierdoor ontstaat dypnoe (benauwdheid, kortademigheid). (Gosselink et al., 1988) Tijdens de droge periode komt vaak een piepende ademhaling voor. De aandoening is meestal progressief, de infectieuze perioden worden talrijker en moeilijker te behandelen en de dyspnoe kan toenemen tengevolge van evolutie naar emfyseem. (Codex Medicus, 1996) De gevolgen van de hier bovengenoemde symptomen zijn bijvoorbeeld hypoxemie, medicatie, immobiliteit en verslechterde voedingstoestand en als gevolg hiervan gaat de algemene conditie van de patint achteruit. De patinten hebben vaak de neiging om inspanning te vermijden, waardoor de algemene conditie nog verder verslechtert. Hierdoor kunnen de patinten problemen in hun ADL gaan ervaren en kunnen psychische klachten ontstaan die tot uiting komen in de vorm van angst, depressiviteit en lagere zelfwaarde. Ook heeft de patint vaak last van slaapproblemen. Dientengevolge kan sociaal isolement optreden. Deze symptomen en de gevolgen hiervan benvloeden de quality of life van een patint. De invloed op de quality of life van een patint met chronische bronchitis wordt gemeten met de quality of life meetinstrumenten die in het onderzoek verder worden beschreven (zie Hoofdstuk 6, 7, 8). Pathogenese De klachten ontstaan door een grotere gevoeligheid van de luchtwegen voor verschillende prikkels, zoals verontreinigde lucht. De patint heeft vrijwel voortdurend te maken met de ziekteverschijnselen kortademigheid, hoesten en opgeven van slijm. De ziekteverschijnselen ontstaan niet plotseling maar juist heel geleidelijk. (Gosselink et al., 1988) Behandeling De bronchusvernauwing reageert gunstig op toediening van bronchodilatoren maar is niet volledig reversibel. Preventie is vermijden van luchtverontreiniging en roken. Tijdens infectieuze perioden wordt een breedspectrumantibiotica ingenomen. (Codex Medicus, 1996) Longemfyseem Inleiding Longemfyseem is een aandoening waarbij de luchtwegen, de alveoli en het longparenchym zijn aangedaan. De elasticiteit van de longen is sterk verminderd de alveoli kunnen in veel mindere mate uitzetten tijdens de uitademing, waardoor de gasuitwisseling belemmerd wordt. (Gosselink et al., 1988) Symptomen Er kan niet voldaan worden aan de verhoogde vraag naar zuurstof, waardoor longemfyseem patinten gekenmerkt worden door moeheid en het niet kunnen leveren van (geringe) inspanningen. Het beloop van longemfyseem is meestal progressief maar niet voorspelbaar. De meest voorkomende klachten zijn hoesten, dypnoe en verhoogde slijm/ sputum productie. (Gosselink et al., 1988) De gevolgen van de symptomen op de quality of life bij een patint zijn hetzelfde als bij chronische bronchitis. De gevolgen van de aandoeningen zijn wel vaak ernstiger bij emfyseem dan bij chronische bronchitis. Patinten zijn bijvoorbeeld sneller moe, hoesten meer en daardoor hebben deze symptomen een grotere invloed op dagelijkse activiteiten. Pathogenese Door de verminderde elasticiteit van de longblaasjes en luchtwegen collaboreren deze tijdens het uitademen, waardoor resten lucht achterblijven in de luchtwegen. Deze belemmert de lucht die bij de volgende ademhaling genhaleerd wordt, om de alveoli te bereiken. De wanden van de alveoli worden langzaam afgebroken waardoor verschillende alveoli samensmelten en het oppervlak voor de gaswisseling dus sterk verkleind wordt. Het kost emfyseempatinten dus veel meer zuurstof om in- en uit te ademen. Door het dichtklappen van de luchtwegen tijdens de uitademing wordt lucht vaak niet ververst. Bovendien is er een kleiner oppervlak voor gasuitwisseling beschikbaar. (Gosselink et al., 1988) Behandeling De bronchusvernauwing reageert gunstig op toediening van bronchodilatoren maar is niet volledig reversibel. Preventie is vermijden van luchtverontreiniging en roken. Bij acute luchtweginfectie: breedspectrumantibiotica. Zuurstof (O2) toediening op geleide van de arterile bloedgaswaarden; eventueel een kortstondige kunstmatige beademing bij exacerbatie. (Codex Medicus, 1996) Astma Inleiding Aandoening die gekenmerkt is door ontsteking van de luchtwegen en leidt tot aanvalsgewijs optredende benauwdheid, waarbij de expiratie bemoeilijkt wordt als gevolg van een brochusobstructie. Deze bronchusobstructie is het gevolg van ontstekingscellen, slijmvlieszwelling, aanwezigheid van secreet en spasmen. Indien geen specifieke overgevoeligheid kan worden aangetoond spreekt men van intrinsiek astma, is dit wel aanwezig dan spreekt men van extrinsieke astma. Meestal is astma het gevolg van de interactie van verschillende mechanismen en kunnen in eenzelfde individu manifestaties van zowel extrinsiek als intrinsiek astma optreden. (Codex Medicus, 1996) Er zijn meerdere vormen van astma waarbij de quality of life gemeten kan worden met behulp van de quality of life meetinstrumenten, zoals: Inspanningsastma, deze vorm van astma geeft klachten tijdens en na inspanning. Dit kan voorkomen bij mensen die al bekend zijn met astma maar ook bijvoorbeeld bij mensen die pas griep hebben gehad. De luchtwegen zijn dan nog wat gevoelig. Belangrijke factoren, die inspanningsastma veroorzaken zijn afkoeling en uitdroging van de luchtwegen, hierdoor ontstaat er een prikkeling van de sensoren uit de luchtwegrand met als gevolg aanspanning van de gladde spiertjes waardoor een vernauwing van de luchtwegen ontstaat. Astma op volwassen leeftijd. Dit kan ook de allergische vorm zijn maar meestal als gevolg van temperatuursschommelingen, luchtvochtigheid en dergelijke. (Gosselink et al., 1988) Symptomen Door een bepaalde overgevoeligheid ontstaan er aanvallen van dyspnoe. Tussen de aanvallen in is de patient veelal vrij van klachten en zijn evenmin objectieve afwijkingen waarneembaar. Indien tussen de aanvallen afwijkingen blijven bestaan spreekt men van astmatische bronchitis. Duren ze langer dan een etmaal zonder voldoende reactie op de gebruikelijke therapie, dan spreekt men van statis astmatica. (Codex Medicus, 1996) Door de overgevoeligheid voor bepaalde stoffen ontstaat ook een verhoogde slijmproductie, daardoor gaat de patint piepen op de borst. Om dit overtollige slijm uit de luchtwegen te krijgen, zodat er ruimte is voor meer gasuitwisseling, gaat de patinten hoesten. (Gosselink et al., 1988) Patinten kunnen als gevolg van bovenstaande symptomen dagelijkse activiteiten minder goed of niet meer uitvoeren, waardoor de quality of life van een patint kan worden benvloed (zie hoofdstuk ..). Deze invloed op de quality of life kan weer gemeten worden met behulp van de quality of life meetinstrumenten. Bij inspanningsastma zullen problemen in de quality of life zich vooral uitte in angst voor dyspnoe en hoestaanvallen tijdens en na inspanning. Als gevolg hiervan wordt de patint beperkt in zijn dagelijkse activiteiten, bijvoorbeeld in zijn werk of hobbys. Activiteiten waarbij inspanning gevraagd wordt hebben dus de meeste impact op de quality of life. Door deze belemmeringen kan er een sociaal isolement optreden. De astma op latere leeftijd kan verschillende oorzaken hebben. Daarom zullen de activiteiten die de quality of life benvloeden per patint verschillen. Ook de ernst van de astma en de manier waarop er met astma wordt omgegaan zal invloed hebben op de quality of life. Pathogenese De patint heeft perioden waarin hij klachtenvrij is, afhankelijk van de ernst van de astma heeft de patint tijdens astma meer of minder last van zijn klachten. (Gosselink et al., 1988) Behandeling Het is essentieel de patint goed te informeren over de ontstaansmechanismen, de evaluatiemethoden (bv. piekdebietmetingen) en het behandelbeleid bij astma. De behandeling bestaat allereerst in het vermijden van schadelijke stoffen (bv. stofcontrole, elemineren van allergenen); desensibilisatie is te overwegen bij kinderen met pollen of huismijt overgevoeligheid als de overige maatregelen onvoldoende resultaat opleveren. Vervolgens is er de stapsgewijs medicamenteuze behandeling. Essentieel is hierbij een onderhoudsbehandeling met ontstekingswerende middelen. (Codex Medicus, 1996) Hoofdstuk 2: Tractus Circulatorius Algemeen De tractus circulatorius wordt ook wel het cardiovasculair systeem genoemd. De tractus circulatorius bestaat uit een pomp (het hart) en slagaders, aders en haarvaten. Het hart pompt bloed door de arterin naar de haarvaten in de organen; via de venen keert het bloed weer terug naar het hart. (Marieb et al., 1998) De hartspier zorgt er voor dat de organen van het lichaam via het voortgepompte bloed enerzijds worden voorzien van de benodigde voedingsstoffen vanuit voedendeorganen, de longen en het spijsverteringsstelsel, en dat anderzijds gevormde afvalproducten worden afgevoerd naar organen, die ontgiften, de lever, nieren en longen. Voor dit werk heeft het hart zelf energie nodig, hetgeen wordt aangevoerd via de zgn. coronairvaten (kransslagaderen). (Marieb et al., 1998) De meetinstrumenten over de quality of life van de tractus circulatorius die in dit onderzoek onderzocht en beoordeeld zijn gaan over de volgende aandoeningen; coronair vaatlijden, decompensatio cordis of hartfalen en perifeer vaatlijden. Deze aandoeningen worden hieronder beschreven. Er zijn een aantal onderwerpen in de meetinstrumenten over de quality of life die vaak terug komen, zoals de tevredenheid ten aanzien van de behandeling en de ziektewaarneming van de patint. Ook wordt vaak naar de hoeveelheid en de frequentie van het innemen van medicijnen en de effecten en bijwerkingen van de medicijnen gevraagd. (Marieb et al., 1998) Coronair vaatlijden Inleiding Ziekten van bovengenoemde coronairvaten kunnen leiden tot een afname van de energietoevoer o.a. van zuurstof naar het hart. Daar naar het hart een aantal kransslagaderen lopen, die bovendien verschillend kunnen zijn aangedaan, betreft het probleem meestal een deel van de hartspier. Dergelijke vaatziektes kunnen leiden tot een vernauwing dit geeft zuurstoftekort, ischemie of totale afsluiting hetgeen leidt tot celdood of infarcering. (Hoedemaeker et al., 1991). Ischemie van de hartspier ontstaat door een verstoring in het evenwicht tussen de zuurstofbehoefte van de hartspier en de zuurstoftoevoer. Factoren, die de zuurstofbehoefte duidelijk verhogen zijn o.a. hypertrofie van de kamerspier, dilatatie van de hartkamer(s) en een snelle hartactie. Van de aandoeningen, die de zuurstoftoevoer via de coronairvaten belemmeren is arteriosclerose de meest voorkomende in Nederland. (Hoedemaeker et al., 1991) Arteriosclerose is een ziekte van vooral de arterin, die zich kenmerkt door ophopingen van vetachtige substanties in de vaatwand met reactieve vaatveranderingen. Deze veranderingen leiden tot een vaatwandverdikking. Als gevolg van de dikkere vaatwand zal de interne diameter van het vat afnemen, waardoor er minder bloed door de arterie stroomt. (Vrijenhoek, 1994) Andere oorzaken zijn arterititis, obstructies of vernauwing van het coronairostium door een aortitis (ontsteking van aorta). Symptomen Een vernauwing van de coronairvaten kan angina pectoris tot gevolg hebben. Dit is een hartkramp, waarbij een persoon aangeeft dat hij druk of pijn krijgt, die meestal is gelokaliseerd achter het borstbeen (soms tussen de schouderbladen, ter hoogte van hals of keel of in n of beide armen). In de meeste gevallen krijgt een persoon deze aanval na inspanning en verdwijnt deze pijn weer in rust. Echter bij een ernstige vernauwing kunnen de klachten ook optreden bij minimale inspanning of in rust. Zeker bij een totale afsluiting van het vat bestaat dan de mogelijkheid om een hartinfarct te krijgen: een meestal ernstig ziektebeeld met kans op acuut overlijden. (Vrijenhoek et al., 1994) Tengevolge van het zuurstoftekort in de hartspier is het ook denkbaar, dat zich problemen voordoen in de pompfunctie van het hart. Dit is met name het geval, wanneer de afwijkingen in de coronairvaten zich bevinden op kritieke plaatsen, bijvoorbeeld aan het begin van een groot bloedvat, of op meerdere plaatsen tegelijk of wanneer in het verleden al eerder hartproblemen zijn opgetreden: de patint presenteert zich dan met hartfalen (met of zonder angina pectoris). Tenslotte is de kans op het optreden van hartritmestoornissen verhoogd, hetgeen dan zal kunnen leiden tot klachten van hartkloppingen, flauwtes of in het ergste geval een plotselinge hartdood. (Hoedemaeker et al., 1991). Als gevolg van deze symptomen kan de quality of life van een patint worden benvloed. Door de hartkloppingen en flauwtes kan de patint bepaalde activiteiten niet meer uitvoeren, zoals hobbys en werk. Ook bij minimale inspanning of tijdens de slaap kunnen deze symptomen ontstaan. De patint kan als gevolg hiervan erg angstig worden en minder goed slapen. Ook zal de algehele conditie afnemen, omdat het hart harder zijn best moet doen om het bloed rond te pompen. Deze impacten op de quality of life kunnen met behulp van de quality of life meetinstrumenten worden gemeten. Behandeling In eerste instantie zal worden geprobeerd met behulp van medicijnen de klachten te doen verdwijnen en de levensverwachting te verbeteren. Indien nodig volgen aanvullende behandelingen in een hartcentrum: katheter behandelingen (het zgn. dotteren) of operatief ingrijpen. Indien ingrepen niet mogelijk zijn houdt de patint zijn klachten en is de prognose meestal ongunstig door een grote kans op een hartinfarct, hartfalen of plotselinge hartdood. (Hoedemaeker et al., 1991) Decompensatio cordis of hartfalen Inleiding Het hart is hierbij niet in staat adequaat te voorzien in voldoende aanbod van zuurstof- en energierijk bloed aan de organen van het lichaam. Het hartminuutvolume, aantal liters bloed dat het hart in een minuut rond pompt is een maat voor de prestatie van het hart en is hierbij dus afgenomen. Klinisch kan men onderscheid maken tussen links en rechts decompensatie. (Vrijenhoek, 1994) Symptomen Links decompensatie Hiervan spreekt men als de toevoer naar de organen te kort schiet door verminderde werking van de linker hartshelft. Men onderscheidt hierbij een zgn. backward en forward failure. Bij forward failure staan verschijnselen op de voorgrond, die worden veroorzaakt door onvoldoende aanbod van bloed aan het lichaam: de bloeddruk daalt, patint voelt klam, maar ook koud aan en ziet er bleek uit; vaak zijn geestelijke vermogens afgenomen en staat extreme vermoeidheid op de voorgrond. De prognose van dit klinische beeld is zeer slecht. De gevolgen van deze symptomen op de quality of life zijn erg groot. De afname van het geestelijk vermogen en de extreme vermoeidheid zal veel invloed hebben op de quality of life. Veel activiteiten, zoals hobbys en werk kunnen vaak niet meer of gedeeltelijk niet meer worden uitgevoerd. De invloed van de symptomen kunnen gemeten worden met de quality of life meetinstrumenten. (Vrijenhoek, 1994) Bij backward failure - hetgeen veel vaker wordt gezien - overheerst het beeld van stuwing in de longcirculatie: de verhoogde druk in de linker ventrikel (ontstaan door de gestoorde hartfunctie) plant zich voort via het linker atrium naar de longen: vocht treedt aldaar uit de haarvaten en bereikt tenslotte de kleinere luchtwegen. Klinisch manifesteert dit beeld zich in dyspnoe (kortademigheid); eerst bij inspanning, later ook in rust met kans op acute verergering m.n. in de nacht (astma cardiale ten gevolge van vollopen van de longen met vocht: longoedeem); dit laatste beeld vereist zeer snelle behandeling en is levensbedreigend. Bij dit beeld is er een grote invloed van de gevolgen van de symptomen op de quality of life. Vooral in het latere stadium is de beperking op beperking en handicap niveau groot. Men heeft last van kortademigheid, waardoor men veel sneller moe is. Ook is de patint angstig om bijvoorbeeld een longoedeem te krijgen, daarom slaapt de patint slechter. Hierdoor kan men vaak werk en hobbys niet meer of gedeeltelijk niet meer uitvoeren. Bij een combinatie van forward en backward failure is de prognose ook in het ziekenhuis meestal infaust. (Vrijenhoek, 1994) Rechts decompensatie Bij rechts decompensatie pomp de rechter kamer het veneuze aanbod niet goed door naar de longcirculatie; hierdoor ontstaat een stuwing in de venen van de grote circulatie en neemt tenslotte het aanbod aan de longcirculatie en uiteindelijk de linker hartshelft af (hetgeen kan leiden tot daling van de arterile bloeddruk). De meest voorkomende verschijnselen zijn: - Oedeem. Het oedeem bij rechts decompensatie ontstaat door toename van de druk in de venen van de grote circulatie. Hierbij wordt op een gegeven ogenblik de hydrostatische druk groter dan de osmotische druk. Dit oedeem vindt men rond de laagst gelegen delen van de patint, dus rond de enkels en ter hoogte van de onderbenen ( bij zittende/ staande patint), maar ook ter hoogte van de rug en het stuitje (bij bedlegerigheid). Als compensatie voor het hartfalen zal de nier zijn werkzaamheden aanpassen: door water- en zoutretentie probeert het volumetekort aan te vullen. Helaas neemt hierdoor het circulerend volume verder toe en daarmee de belasting van het hart, hetgeen het hartfalen alleen maar verergert: de patint komt in een vicieuze cirkel. - Stuwing van de halsvenen Door drukverhoging ook in de bovenste lichaamsvenen - Leverstuwing (hepatomegalie) met of zonder vocht in de buikholte (ascites) Meestal gepaard met bovenbuisklachten met sterke afname van de eetlust. - Nycturie (nachtelijk plassen) Door houdingsverandering zal s nachts het oedeem in de onderbenen worden opgenomen in de circulatie (afname van de hydrostatische druk). De nieren zullen het verhoogde aanbod uitscheiden. (Vrijenhoek, 1994) De patint heeft last van hartfalen en dat benvloedt de quality of life. Ook het oedeem, stuwing van de halsvenen, leverstuwing en de nycturie hebben invloed op de quality of life. Als gevolg van deze symptomen slapen patinten vaak slechter en zijn sneller vermoeid. Ze kunnen angstig en depressief worden, dit kan problemen opleveren bij het bijvoorbeeld uitoefenen van werk en hobbys Pathogenese De meest voorkomende oorzaak van links decompensatie is het coronair vaatlijden (met of zonder doorgemaakt hartinfarct). Ook hypertensie is een belangrijke oorzaak, evenals afwijkingen aan de linker hartkleppen. Vaak komen deze problemen gecombineerd voor. Oorzaken van rechts decompensatie zijn in eerste plaats ziekten van de linker hartshelft; daarnaast kunnen ook ziekten van de longen (COPD) of van de longvaten (longembolie) dit beeld veroorzaken. (Vrijenhoek, 1994) Behandeling Naast het gebruik van medicijnen en evt. ingrepen in een hartcentrum, zoals besproken bij coronair vaatlijden, ligt bij deze vaak chronische patinten ook de nadruk op andere vormen van begeleiding, waarbij speciale aandacht wordt geschonken aan het verwerven van ziekte inzicht, het aanleren van zelfcontrole (regelmatig wegen), drink- en voedingsadviezen en adviezen t.a.v. beweging (ook revalidatie). (Vrijenhoek, 1994) Perifeer vaatlijden Er zijn vele aandoeningen die invloed hebben op arterin en venen. Hieronder zijn de meest voorkomende aandoeningen van de arterin beschreven. Arteriosclerose Arteriosclerose is een aandoening van vooral de arterin, die zich kenmerkt door ophopingen van vetachtige substanties in de vaatwand met reactieven vaatveranderingen. Deze veranderingen leiden tot vaatwand verdikking. De ziekte komt vooral voor in de elastische arterin, zoals de aorta en de aa.illiacae, en de grotere en middel grote musculeuze arterin. (Vrijenhoek, 1994) De aandoening kan zich op sterk uiteenlopende wijze klinisch manifesteren, afhankelijk van het orgaansysteem dat het meest te lijden heeft van de circulatiestoornis. Hieronder staan de gevolgen van arteriosclerose uitgelegd bij het hart en de perifere bloedvaten van de extremiteiten die beide erg gevoelig zijn voor perifeer arterieel vaatlijden. Hier niet besproken, maar klinisch van groot belang zijn de gevolgen van deze ziekte t.h.v. de hals- en hersenvaten (TIA, CVA) en de niervaten. (Vrijenhoek, 1994) Perifere Bloedvaten: vernauwing ! ischemie (bv. claudicatie) afsluiting ! necrose ( bv. van een been) aneurysma ! tromboembolie / verbloeding door barsten tromboembolie (van elders) ! afsluiting (bv. van een arm/beenvat) Hart: vernauwing ! angina pectoris afsluiting ! hart infarct Symptomen Wanneer de ziekte voorkomt in de vaten van de benen spreekt men van claudicatio intermittens (etalagebenen): na het lopen van een afstand kunnen de patinten niet meer verder door een hevige, krampachtige pijn, meestal in de kuit soms ook in het bovenbeen of in de bil. Deze klacht verdwijnt door even stil te staan (voor een etalage). Hierdoor is een patint niet in staat normale activiteiten uit te voeren. Er kunnen problemen ontstaan bij werk en hobbys. Patinten kunnen angstig worden als gevolg van de hevige pijn. Onder andere door de gevolgen van de symptomen wordt de quality of life benvloed. (Vrijhoeven, 1994) Pathogenese Het proces en de oorzaken van arteriosclerose zijn nog niet volledig duidelijk, maar meerdere risicofactoren die arteriosclerose in de hand werken zijn wel bekend: Hyperlipidemie: Verhoogd verzadigde vetzuren en cholesterol (LDL) in bloed. Vetzucht: Onvoldoende lichaamsbeweging in combinatie met zwaarlijvigheid. Diabetes mellitus: Suikerziekte Hypertensie: Verhoogde bloeddruk Roken Erfelijke factoren (Vrijenhoek, 1994) (Hoedemaeker, 1991) Behandeling Van groot belang is het advies te blijven lopen om daarmee de vorming van nieuwe vaten te bevorderen. Medicijnen zijn eigenlijk niet voorhanden en bij belangrijke klachten komt patint in aanmerking voor behandeling door een radioloog (dotteren) of vaatchirurg (bypass of omleiding). (Vrijenhoek, 1994) Hoofdstuk 3: Reumatische aandoeningen Algemeen Algemene en vage omschrijving van pijnlijke aandoeningen van het bewegingsapparaat, die niet duidelijk het gevolg van een trauma zijn. Reuma, als klacht, komt zeer frequent voor onder de volwassen bevolking, toenemend met de leeftijd en veelal gelokaliseerd in nek, schouders of lage rug. In grote meerderheid blijken reumatische klachten te berusten op degeneratieve aandoeningen van wervelkolom (zie ziekte van Bechterew) en perifere gewrichten (zie artrose) of op verschillende vormen van extra-articulair reuma. (Codex Medicus, 1996) De meetinstrumenten over de quality of life bij reumatische aandoeningen die in dit onderzoek onderzocht en beoordeeld zijn gaan over de volgende aandoeningen; artrose, reumatode artritis, fibromyalgie en de Ziekte van Bechterew. Deze aandoeningen worden hieronder beschreven. Er zijn een aantal onderwerpen die vaak in de meetinstrumenten terugkomen, zoals de tevredenheid ten aanzien van de behandeling en de ziektewaarneming van de patint. Ook wordt vaak naar de hoeveelheid en de frequentie van het innemen van medicijnen en de effecten en bijwerkingen van de medicijnen gevraagd. Artrose Inleiding Artrose of osteoarthritis (OA) is een chronische, degeneratieve en progressieve ziekte die de synoviale gewrichten aantast. Het wordt gekenmerkt door pijn, bewegingsbeperking en mogelijke vervormingen in een later stadium. De piek voor het ontstaan van de verschijnselen ligt tussen de 50 en 60 jaar. De incidentie van symptomatische artrose stijgt met leeftijd en gewicht. (Verhaar, 2001) Het zou dus voor kunnen komen dat in het onderzoek over de quality of life meetinstrumenten bij patinten met artrose er bij een willekeurige meetpopulatie meer patinten met een leeftijd tussen de 50 en 60 jaar aan het onderzoek participeren en dat de invloed van de klachten op de quality of life van de klachten groter zijn bij oudere en zwaardere patinten Symptomen Pijn is vaak het meest belangrijke voor de patint, die het vaak zal omschrijven als s nachts en na rust veel pijn hebben. Pijn wordt vaak minder door bewegen. Pijn kan voortkomen uit vele structuren zoals weke delen, spieren, referred pain, ontstekingen, ook is er bewijs dat er psychologische veranderingen plaatsvinden door de ziekte. De stijfheid die een patint voelt, hangt vaak samen met de verminderde bewegingsuitslag. Er is een verminderde compliance van het weke delen weefsel, als het degeneratieve en secundaire ontstekingsproces ontstaat. Ontsteking en uitstraling zijn niet altijd aanwezig tenzij een gewricht een exacerbatie ondergaat, wat over activiteit veroorzaakt. Een verminderde bewegingsuitslag is een combinatie van een gewrichtspijn, stijfheid en een mogelijke ontsteking, dit zorgt er voor dat de normale bewegingsuitslag niet meer gehaald wordt. De meeste gewrichten zullen volgens het kapselpatroon beperkt zijn. Er ontstaat spierinhibitie en atrofie, de ontstekingen zorgen voor inhibitie van spieren uit een soort beschermingsmechanisme. Chronische spierinhibitie hangt vaak samen met chronische pijn en dit leidt tot spieratrofie en spierzwakte. Er ontstaat gewrichtsinstabiliteit, als omliggende spieren verzwakken, zal er waarschijnlijk een disbalans ontstaan. Dit zorgt er samen met continue stretching op weke delen voor dat het gewricht abnormaal veel ruimte krijgt en dus instabiel wordt. Er ontstaan vervormingen, er wordt gedacht dat osteofyt vorming helpt om instabiliteitklachten te compenseren. Dit veroorzaakt meestal valgus- varusvervormingen in gewrichten. Samen met weke delen beschadigingen kunnen er veranderde biomechanische krachten optreden. (David, 1999) Een verminderde functie ontstaat door alle hiervoor genoemde symptomen en kunnen er voor zorgen dat patinten moeilijkheden krijgen met het uitvoeren van bepaalde functies. Zoals grote afstanden lopen, traplopen, opstaan vanuit een stoel en zelfverzorging, waardoor de quality of life van een patint kan worden benvloed. Het is mogelijk dat de sociale en omgevingsfactoren een rol gaan spelen. Bijvoorbeeld dat men eerder geneigd zal zijn om thuis te blijven als men gevraagd wordt een dagje mee uit te gaan en men weet dat men veel moet wandelen. Als gevolg van deze symptomen slapen patinten vaak slechter en zijn sneller vermoeid. Ze kunnen angstig en depressief worden, dit kan problemen opleveren bij het bijvoorbeeld uitoefenen van werk en hobbys. Met behulp van de quality of life meetinstrumenten kunnen de aspecten van de quality of life worden gemeten. Pathogenese Artrose ontstaat doordat de balans tussen weefselresistentie tegen beschadigingen en de ernst van een laesie niet meer gecompenseerd kan worden door allerlei herstelmechanismen. De oorzaak kan enerzijds liggen in een te grote stressfactor (eenmalig of chronisch) bij normaal kraakbeen of in de aanwezigheid van abnormaal kraakbeen bij normale stressfactoren. Bij toenemende leeftijd is er sprake van toename van biochemische veranderingen van de structuur van het kraakbeen, die het collageennetwerk van het kraakbeen kwetsbaar makken voor mechanische overbelasting. De oppervlakte structuur van het kraakbeen kan behalve door overbelasting ook door immobilisatie (bijvoorbeeld gips) veranderen. (Verhaar, 2001) Behandeling Gewrichtsbestrijding en pijnbestrijding. Voor de pijnbestrijding worden meestal inflammatoire analgetica gebruikt, omdat de pijn voor een deel het gevolg is van secundaire synoviale ontstekingsreactie. (Codex Medicus, 1996) Reumatode Artritis (RA) Inleiding Reumatode artritis (RA) is beschreven als the commonest potentially treatable cause of disability in the western world (Emery & Salmon, 1995). Het is een ontstekings-poliartritis. De verschijnselen en ernst van de ziekte zijn enorm gevarieerd, het is ook moeilijk te voorspellen hoe de ziekte gaat verlopen. De ziekte wordt gekenmerkt door verergeringen en verbeteringen. Door het gevarieerde patroon van de ziekte ziet men verschillende mate van handicapniveau binnen de patintengroep. Ongeveer 50% van de patinten hebben weinig tot geen vervormingen, 40% van de patinten heeft enige handicap en 10% heeft een ernstige handicap. Mannen hebben een betere prognose dan vrouwen tenzij ze een ernstige systeemaandoening van de ziekte hebben. De levensverwachting van mannen daalt met 4 jaar, die van vrouwen met 10 jaar. RA komt bij vrouwen meer voor dan bij mannen (3:1), waarschijnlijk spelen vrouwelijke hormonen hierin een rol. (David, 1999) Het zou dus voor kunnen komen dat in het onderzoek over de quality of life meetinstrumenten bij patinten met reumatode artritis bij een willekeurige meetpopulatie meer vrouwelijke dan mannelijke patinten participeren en dat de invloed van de klachten op de quality of life over het algemeen groter is bij vrouwen dan bij mannen, omdat vrouwen over het algemeen ernstigere klachten hebben dan mannen. Symptomen De diagnose reumatode artritis wordt gesteld wanneer er bij een patint sprake is van een langer dan zes weken bestaande symmetrische ontstekingspolyartritis (meer dan vijf gewrichten aangedaan). De belangrijkste verschijnselen bij RA zijn: Pijn, dit symptoom benvloed patinten het meest. Patinten ervaren pijn in rust, die erger wordt bij activiteit, maar ook kan verminderen na een periode van activiteit. Het is vaak moeilijk het verschil te voelen tussen pijn en stijfheid. Gevoeligheid kan worden uitgelokt door palpatie. Dit kan worden toegeschreven aan de abnormale druk in het gewricht en overgevoeligheid. De aanwezigheid van gevoeligheid rond de aangedane gewrichten is een van de diagnostische criteria voor RA. Er zijn ook speciale schalen verkrijgbaar voor het meten hiervan. Gewrichten in een acute ontstekingsfase kunnen warm aanvoelen. Dit is echter niet altijd objectief, patinten zeggen vaak dat het gewricht warm aanvoelt, maar in een objectieve meting kan dit niet altijd worden aangetoond. Erythema wordt normaal gesproken waargenomen bij oppervlakkig gelegen gewrichten in een stadium van acute ontsteking. Het is te wijten aan een verhoging van de bloedstroom in de aangedane regio en chemotaxis. (David 1999) Patinten met RA zijn niet in staat op hetzelfde niveau te functioneren als voor het ontstaan van de ziekte. Het functieverlies kan direct worden toegeschreven aan de pijn, vervormingen, gewrichtsinstabiliteit, spierverzwakking, actieve synovitis, peesrupturen, vermoeidheid en neurologische complicaties samen met ochtendstijfheid. Stijfheid, ochtendstijfheid is een kenmerk van een gewrichtsontstekingziekte en de duur wordt gebruikt om te meten hoe actief het ontstekingsproces is. Hoe langer de ochtendstijfheid duurt, des te actiever is de ontsteking. Bij RA duurt de ochtendstijfheid meestal vrij lang (20-30 minuten). Vervorming ontstaat in een typisch patroon en wordt veroorzaakt door de schade die aan het gewricht wordt toegebracht. Ook structuren buiten het gewricht die aangedaan zijn kunnen voor vervormingen zorgen, zoals gescheurde pezen of zwakke spieren. Ook erosie kan een rol spelen bij vervorming. Spierverzwakking, atrofie van de spieren rond het aangedane gewricht, dit veroorzaakt ook meer zwelling en meer vervormingen. Pijn belemmert het gehele gebruik van de spieren en wanneer een gewricht niet over de gehele bewegingsuitslag kan bewegen zullen de spieren ook niet volledig gebruikt worden. Zodra er ontsteking opzet krijgt de patint pijn en gaat hij minder bewegen. Maar ook hypertrofie en zwelling zorgen er voor dat er een bewegingsbeperking optreedt. (Verhaar, 2001) De gevolgen van de symptomen op de quality of life bij een patint lijken erg op die van de gevolgen bij artrose. Een patint met reumatode artritis kan meer symptomen hebben dan een patint met artrose, daardoor kunnen er meer aspecten worden gemeten in de quality of life meetinstrumenten. Deze symptomen zijn warmte, gevoeligheid, erythema en vervorming. De symptomen zijn van invloed op de quality of life. Pathogenese De oorzaak van RA is onbekend, maar erfelijke factoren spelen duidelijk een rol. Er is geen bewijs dat eetgewoontes, traumas, stress of klimaat een rol spelen bij het ontstaan van RA. Een onbekende factor is verantwoordelijk voor het begin van een auto-immuun proces dat zich in de eerste instantie afspeelt in het synovium van gewrichten en pezen. (David, 1999) Fibromyalgie Inleiding Fibromyalgie is een niet-articulair reumatisch syndroom, waarbij algemene pijn, vermoeidheid en niet verfrissende slaap de belangrijkste kenmerken zijn. Andere kenmerken zijn ochtendstijfheid, slechte stemmingen, hoofdpijn, klagen over gewrichtszwelling terwijl deze niet aanwezig is. Er is geen klinisch of labaratoir bewijs voor een actieve gewrichtsziekte en geen duidelijke afwijkingen in de fysiologie van de aangedane weefsels. De precieze prevalentie van de ziekte is onbekend, wel is bekend dat ongeveer 73% van de patinten uit vrouwen bestaat tussen de 35 en 55 jaar. De ziekte kan echter ontstaan op elke leeftijd in elke groep, ook bij ouderen. (David, 1999) Doordat er meer vrouwen tussen het 35 en 55 jaar aan fibromyalgie leiden kan het voorkomen dat bij een willekeurige populatie meting voor het meten van de methodologische kwaliteit van het meetinstrument er meer vrouwen dan mannen zullen participeren. Symptomen Algemene pijn, bilaterale pijn zowel onder de middel als axiale skelet pijn. Om de diagnose fibromyalgie te stellen moet er pijn zijn op 11 tot 18 tender points bij palpatie. Een tender point is positief als de patint bij een palpatie met een kracht van 4 kg/cm pijn aangeeft en geen gevoeligheid. Voortdurende spierpijn moet ook voor minimaal 3 maanden aanwezig zijn. In het algemeen komen de symptomen meer proximaal dan distaal voor. Psychologische factoren, de perfectionistische persoonlijkheid heeft verband met fibromyalgie. (David, 1999) De continue spierpijn en vermoeidheid hebben een grote invloed op de activiteiten in het dagelijkse leven van een patint. Angst en depressie blijken belangrijke elementen in het probleem te zijn, het is alleen niet duidelijk of ze bij het probleem horen of dat ze een gevolg ervan zijn. Stress blijkt de symptomen te verergeren. Deze gevolgen van de symptomen hebben een grote invloed op de quality of life en kunnen met behulp van de quality of life meetinstrumenten gemeten worden. Pathogenese Afwijkingen aan de spieren, de vermoeidheid van de spieren bij fibromyalgie kan niet volledig worden uitgelegd, maar waarschijnlijk spelen een verstoorde energiehuishouding, histologische veranderingen, onvermogen om te ontspannen tussen contracties en verminderde bloedstroom een rol. Veranderingen in pijngevoel en slaapstoornissen, fibromyalgie kan een veranderde pijnzin veroorzaken, bepaalde neurotransmitters zijn daar verantwoordelijk voor. Een van deze, serotonine, blijkt bij fibromyalgie patinten verlaagd te zijn en blijkt ook te zorgen voor slaapstoornissen, verergerde depressies en pijnwaarnemenig. Immuunsysteem wijzigingen, fibromyalgie heeft een mogelijke link met immuunsysteem afwijkingen, hoewel dit niet definitief bewezen is. Immuunsysteem functie houdt mogelijk verband met slaapcyclus. (David, 1999) Ziekte van Bechterew Inleiding De ziekte van Bechterew (spondilytis ankylopoetica) is een inflammatoire aandoening van het axiale skelet. Kernlokaties zijn de SI-gewrichten en vaak ook de wervelkolom. Regelmatig zijn ook de heupgewrichten aangedaan. Ook kunnen ontstekingen van perifere gewrichten optreden. De aandoening treedt meestal op tussen het vijftiende dertigste levensjaar. Er is een duidelijke familiaire aggrigatie. (Codex Medicus, 1996) Symptomen De symptomen uitten zich in pijn en stijfheid van de rug, vooral s ochtends bij het opstaan. Soms zijn er neuralgische pijnaanvallen in benen, borst of onderbuik. (Codex Medicus, 1996) De beginsymptomen zijn vaag en vaak in de lage rug gelokaliseerd. Begeleidende heupklachten manifesteren zich als die van coxartrose. Soms is er een begeleidende ontsteking aan het oog, wat de diagnose kan helpen stellen. (Verhaar, 2001) Er is een bewegingsbeperking van de wervelkolom en een vermindering van de thoracale ademexcursie. (Codex Medicus, 1996) Rntgenonderzoek van de SI-gewrichten toont in de vroege fase verwijde gewrichtsspleten met erosieve veranderingen en sclerosering. Later verbenen de SI-gewrichten volledig. Aan de lumbale wervelkolom wordt in typische gevallen squaring aan de voorzijde van het wervellichaam gezien; dat betekent dat de ventrale zijde niet meer concaaf is maar recht wordt. In de verstijvingfase kunnen brugosteofyten het beeld van een bamboespine laten zien. Bij heupaantasting raakt de gewrichtsspleet versmald en bestaat overigens de symptomatologie van een coxartrose met verstijving van het gewricht. (Verhaar, 2001) Omdat de ziekte van Bechterew een geleidelijk proces heeft is de invloed op de quality of life in een verder gevormd stadium groter dan in het vroege stadium. Behandeling Houdingscorrectie, met name ter voorkoming van verkromming. Frequent actief oefenen, met name ook van thoraxexpansie. Medicijnen krachtige anti-inflammatoir analgeticum (ontstekingsremmers). (Codex Medicus, 1996) Hoofdstuk 4: Quality of life en ICF Er wordt steeds meer verbinding gelegd tussen de klinische praktijk en het quality of life onderzoek. Klinische maten zijn van belang voor het stellen van een diagnose en het bepalen van de prognose. Als de klinische variabelen als gevolg van een medische behandeling verbetert zijn kan echter niet zonder meer worden aangenomen dat de patint er ook echt beter van geworden is. Onderzoek naar de quality of life is noodzakelijk voor evaluatie van ziekte- en behandelingslast: als men wil weten hoe erg een ziekte is voor patinten en of een medicatie behandeling daadwerkelijk effectief is. (Essink-bot et al., 1993) Er zijn veel definities van quality of life, een voorbeeld hiervan wordt gegeven door het ` HYPERLINK "http://www.utoronto.ca/chp" Centre for Health Promotion` uit Toronto. Deze geeft als definitie voor de quality of life: The degree to which a person enjoys the important possibilities of his or her life.(University of Toronto, 2001) Voor dit onderzoek is deze definitie te breed, omdat fysiotherapeuten enkel te maken krijgen met gezondheid is gekozen voor een definitie waar het functioneren van de patint centraal staat. Dit is de rede waarom men in dit onderzoek is uitgegaan van de definitie van Essink-Bot et al., (1993) Kwaliteit van leven is het functioneren van patinten op fysiek, psychologisch en sociaal gebied, voor zover dit benvloed wordt door ziekte en behandeling. Om quality of life te beschrijven is belangrijk dit volgens een standaard te hebben waarmee je deze kunt omschrijven. De World Health Organisation (WHO) heeft een standaard classificatie ontwikkeld waarmee het mogelijk wordt de gezondheid en dus quality of life te omschrijven. Dit is de International Classification of functioning (ICF). (WHO, 2001) De ICF is een taal die de termen bevat waarmee het menselijk functioneren kan worden beschreven en dient als raamwerk om gegevens te ordenen. Het ICF biedt een structuur om die gegevens op zinvolle wijze, in onderling verband weer te geven in een gemakkelijk toegankelijke vorm. De ICF ordent de structuren in 3 dimensies; functies en structuur van het menselijk organisme, activiteiten en participatie. Als er een probleem in een dimensie is dan worden de termen; stoornis, activiteit en participatie gebruikt (zie figuur 1). (WHO, 1999) De drie dimensies hebben invloed op elkaar. Zo heeft de dimensie functie en structuur invloed op activiteit en participatie. Door bijvoorbeeld pijn bij reuma (stoornis) is het mogelijk dat een patint meer moeite heeft met lopen (beperking van activiteit) en daardoor moeite heeft of niet meer in staat is om wandeltochten meer kan maken (participatie probleem).  Figuur 1 Quality of life Quality of life is meestal een mengvorm van activiteiten en participatie.(Essink-Bot et al.,1993). Deze worden benvloed door persoonlijke en omgevings factoren. Het fysieke, psychologische en sociale domein uit de definitie van Essink-Bot et al., (1993) kan men plaatsen in de 3 dimensies van de ICF. Men kan voor ieder domein een omschrijving maken voor zowel de activiteit als de participatie. Zo kan man in het fysieke domein een beperkingen in het lopen hebben als gevolg van Reuma. Het zou kunnen dat er in dit domein ook een probleem is op participatie niveau. Doordat een patint minder ver kan lopen is hij bijvoorbeeld niet meer in staat zijn werk uit te voeren Hoofdstuk 5: Evidence-based medicine Inleiding In dit literatuuronderzoek is er getracht volgens de evidence-based denkwijze te werken. Meetinstrumenten die de quality of life meten bij patinten met een aandoening van de tractus respiratorius, tractus circulatorius en reumatische aandoeningen en wetenschappelijke artikelen over deze meetinstrumenten zijn gezocht en beoordeeld (zie methode Hoofdstuk 6). Deze gegevens zijn verwerkt in tabellen en als eindproduct opgeslagen in een ordner (zie discussie en conclusie Hoofdstuk 8 en 9). Hieronder wordt uitgelegd wat evidence-based medicine precies is en waar het voor gebruikt wordt. Algemeen Van de medicus practicus wordt verwacht dat hij beschikt over solide informatie over de oorzaken van ziekte, de waarde van diagnostische bevindingen, de prognose van de patint en de verwachte gevolgen van therapeutische opties. Deze kennis over de gevolgen van klinisch handelen wordt bij voorkeur ontleend aan bevindingen van klinisch-wetenschappelijk onderzoek. Moderne artsen worden overspoeld met informatie, terwijl de informatie die zij nodig hebben steeds moeilijker te vinden is. Er kan nauwelijks overzicht worden gehouden over continue onderzoeken. We leven in het 'Informatietijdperk', maar de informatie die klinische beslissingen zou kunnen ondersteunen, is versnipperd. Zelfs met streng selecteren van tijdschriften en artikelen resteert een vaak onoverzichtelijke hoeveelheid leesmateriaal. De direct beschikbare informatie wordt ook steeds groter nu Medline en andere medische informatie eenvoudig en onbeperkt via internet kan worden geraadpleegd. (Offringa et al., 2000) Onlangs is er geschat dat er 40 000 medisch-wetenschappelijke tijdschriften verschijnen met meer dan I miljoen artikelen per jaar. Daarnaast speelt dat er regelmatig wijzigingen zijn in inzichten. Bovendien zijn niet alle gepubliceerde onderzoeken van dezelfde hoge wetenschappelijke kwaliteit. Intussen krijgt de arts in toenemende mate te maken met de vraag wat de voor de te nemen behandelingsbeslissing het onderbouwende bewijs is. De patint verwacht van de arts de nieuwste diagnostiek en behandeling. Patinten en hun familie hebben tegenwoordig via internet toegang tot actuele en gedetailleerde medische informatie. Het is echter zeker dat lang niet alle informatie die kan worden gevonden ook de kwaliteitstoets kan doorstaan. Ook kan de patint de informatie verkeerd interpreteren, waardoor verwarring ontstaat Richtlijnen zoals de Standaarden van het Nederlands Huisartsen genootschap, de CBO-consensusrichtlijnen, het Farmacotherapeutisch Kompas en het Diagnostisch Kompas scheppen orde in deze gegevensstroom, maar dekken lang niet alle facetten van het vak. Om in deze hoeveelheid van informatie van wisselende kwaliteit en onder de hooggespannen verwachtingen van de patint, de beroepsorganisatie, de ziektekostenverzekeraar en de politiek het hoofd boven water te houden, moet de moderne arts een strategie hebben. Deze strategie is het werken volgens de methode van evidence-based medicine (EBM). (Offringa et al., 2000) Evidence-based medicine De term evidence-based medicine is in de jaren tachtig van de vorige eeuw ontstaan aan de Mcmaster Medical School in Canada, oorspronkelijk als naam voor de nieuwe onderwijsmethode. In het model van de evidence-based medicine wordt de informatie over de individuele patint, verkregen uit anamnese, voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek, gecombineerd met uit klinisch- wetenschappelijk onderzoek verkregen kwantitatieve gegevens over de oorzaken van ziekte, de waarde van diagnostische bevindingen, de prognose van de patint en de effecten van therapeutische interventies. In deze ontwikkeling blijft de pathosfysiologie de theoretische grondslag. Klinisch-wetenschappelijk onderzoek wordt ontworpen op grond van pathofysiologische en biomechanische inzichten, en ook bij de toepassing van de resultaten van dit onderzoek bij de behandeling van de individuele patient kan de arts niet zonder pathofysiologisch redeneren. (Offringa et al., 2000) Er zijn inmiddels vele definities van evidence-based medicine. De volgende definitie illustreert de belangrijkste aspecten: Evidence-based medicine is het gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruik maken van het huidige beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patinten. De praktijk van evidence-based medicine impliceert het integreren van individuele klinische expertise met het beste externe bewijsmateriaal dat vanuit systematisch onderzoek beschikbaar is. De voorkeuren, wensen en verwachtingen van de patint spelen bij de besluitvorming een centrale rol. (Offringa et al., 2000) In het individuele beslissingsproces speelt een drietal categorien informatie een rol. Men moet eerst op grond van alle beschikbare klinische informatie een idee over het natuurlijk beloop van de klachten of aandoening krijgen en de prognose van de patint in schatten. Het gaat hier om de kans op het optreden van een ongewenste klinische uitkomst indien er zou worden afgewacht Het toepassen van evidence-based medicine in de klinische praktijk is het toepassen van een vijfstapsmethode: Het klinische probleem vertalen in een beantwoordbare vraag. Het efficint zoeken naar het beste bewijsmateriaal. Het wegen van de gevonden evidence op methodologische kwaliteit en toepasbaarheid in de eigen praktijksituatie. Het nemen van een beslissing op grond van de beschikbare evidence. Het regelmatig evalueren van de kwaliteit van dit proces. Voor het succesvol toepassen van deze methode zijn speciale vaardigheden bij de clinicus vereist en zijn technische hulpmiddelen nodig. Natuurlijk is een gedegen pathofysiologische kennis onontbeerlijk. Ook is enige kennis van de principes van de klinische epidemiologie nodig. Het praktiseren van evidence-based medicine houdt een integratie in van kennis uit onderzoek met de praktische ervaring van de clinicus om zo tot de beste zorg of de beste preventie te komen. Alln deze kennis of alln klinische ervaring is niet genoeg; een integratie leidt tot de beste resultaten. De patint of zijn vertegenwoordiger speelt met zijn voorkeuren een rol in de uiteindelijke beslissing over de behandeling, na goed genformeerd te zijn over de evidence die voorhanden is rond de alternatieve behandelopties. Zoals gezegd is er tegenwoordig voor bijna alle belangrijke geneeskundige problemen evidence in de literatuur te vinden. (Offringa, 2000) Conclusie Evidence-based medicine is een denkwijze die ervan uitgaat dat het zinvol is het medisch handelen zo veel mogelijk te baseren op feiten die uit wetenschappelijk onderzoek zijn verkregen. Evidence-based werken is een stijl van werken waarbij de arts of fysiotherapeut zich bij elke beslissing afvraagt of er bewijsmateriaal is om deze beslissing te ondersteunen en hoe sterk het bewijs is. Volgens de principes van evidence-based medicine moeten beslissingen in de praktijk bij voorkeur op basis van het best beschikbare bewijs worden genomen. Dit vereist een aantal vaardigheden, zoals het maken van een duidelijke vraagstelling, het uitvoeren van een zoekstrategie naar artikelen over de vraagstelling, het kritisch beoordelen van de gevonden artikelen en daarna het toepassen van de resultaten. Documentatiebronnen waarin beslissingen over klinische problemen worden gepresenteerd met uitgebreide wetenschappelijke onderbouwing zijn hierbij essentieel. Maar evidence-based medicine is meer dan het zo veel mogelijk gebruikmaken van de beschikbare evidence. Het is een houding van zich voortdurend afvragen op grond waarvan beslissingen worden genomen of therapie wordt voorgeschreven. De moderne evidence-based behandelaar kent de bewijskracht van het beschikbare bewijs rond bepaalde klinische beslissingen en de daarbij behorende mate van onzekerheid. (Offringa, 2000) Hoofdstuk 6: Methode In dit hoofdstuk worden de opzet en de methode beschreven, die gehanteerd zijn tijdens deze literatuurstudie. Soort onderzoek Het onderzoek bestaat uit een literatuurstudie naar de betrouwbaarheid, validiteit, responsiviteit en bruikbaarheid van meetinstrumenten die de quality of life meten van patinten met aandoeningen van de tractus respiratorius en/of tractus circulatorius en/of reumatische aandoeningen. De literatuurstudie is een systematic review. Systematic reviews hebben tot doel uit te zoeken of de bevindingen van de gevonden studies consistent zijn en kunnen worden gegeneraliseerd naar andere patinten, behandelingen of praktijksituaties (Mulrow, 1998). Bij systematische reviews werkt men met een uitgebreide zoekstrategie om relevante (gerandomiseerde) studies op te kunnen sporen, waarna men met een methodologische scorelijst de gevonden studies probeert te wegen en samen te vatten om tot een uitspraak over al dan niet de effectiviteit te komen. Er is gebruik gemaakt van achtergrond- en onderzoeksliteratuur. Opzet van het onderzoek Voor aanvang van het onderzoek is eerst een afstudeerplan (FLP-Format) opgesteld, waarin de te volgen stappen voor het afstudeerproject zijn vastgelegd. Deze stappen zijn achtereenvolgens de probleemstelling en daaruit volgend de hoofd- en subvragen, doelstelling en methode van het onderzoek en er staat kort beschreven hoe de gevonden literatuur beoordeeld gaat worden. (zie FLP-format, bijlage 2) Onderzoeksvraag Welke kwalitatief goede meetinstrumenten die aan de gestelde inclusie criteria voldoen zijn er om de quality of life te meten bij patinten met een aandoening van de tractus respiratorius en/ of tractus circulatorius en/ of reumatische aandoeningen? Wat is de methodologische kwaliteit van deze meetinstrumenten en hoe zijn de meetinstrumenten te gebruiken in de praktijk? Omdat er een groot aantal ziektes zijn die onder aandoeningen van de tractus circulatorius, tractus respiratorius en reumatische aandoeningen valt, zal men zich in dit onderzoek beperken tot de meest voorkomende aandoeningen, te verstaan: (RIVM, 2001) Tractus respiratorius: (RIVM, 2001) Astma COPD: Chronische bronchitis, longemfyseem Tractus circulatorius: (RIVM, 2001) Decompensatio cordis Coronaire hartklachten Perifeer vaatlijden: Claudicatio intermittens, Arterosclerose Reuma: (Reumafonds, 2001) Artrose Reumatode Artritis Fibromyalgie Ziekte van Bechterew Om deze hoofdvraag te beantwoorden zijn er subvragen opgesteld: Subvragen Op welk niveau meet het meetinstrument? Stoornis niveau Activiteiten niveau Participatie niveau Wat is de betrouwbaarheid van meetinstrumenten? Is de test intrabetrouwbaar? Is de test interbetrouwbaar? Test-hertest uitgevoerd? Wat is de validiteit van het meetinstrumenten? Is er en zo ja, Wat is de content validiteit van het meetinstrument? Is er en zo ja, Wat is de construct validiteit van het meetinstrument? Is er en zo ja, Wat is de face validiteit van het meetinstrument? Is er en zo ja, Wat is de criteriagerelateerde validiteit van het meetinstrument? Wat is de responsiviteit van het meetinstrument? Wanneer kan men aangeven of er verbetering is bij de patint? Welke puntenschaal wordt gebruikt? Wat zegt deze? Wat is het kleinst mogelijke verschil dat een meetinstrument kan meten? Hoe gebruiksvriendelijk is het meetinstrument voor de fysiotherapeut? Wat zijn de kosten voor het gebruik van het meetinstrument? Hoelang is men bezig met het afnemen het meetinstrument? Is er scholing nodig voor het afnemen van het meetinstrument? Kan het meetinstrument door de patint worden ingevuld zonder begeleiding? Zijn er hulpmiddelen nodig bij het afnemen van het meetinstrument? Is er een handleiding voor de fysiotherapeut? Zo ja, hoe duidelijk is die? Hoe gebruiksvriendelijk is het meetinstrument voor de patint? Kan deze vragenlijst door de patint worden ingevuld zonder begeleiding? De test kan individueel afgenomen worden? Is er een handleiding voor de patint? Zo ja, hoe duidelijk is die? Wat is de tijdsduur van het meetinstrument? Zijn er hulpmiddelen of benodigdheden voor het afnemen van het meetinstrument? Verzamelen gegevens De gegevens zijn op verschillende manieren verzameld. Hieronder is een overzicht gemaakt van de zoekmethoden die gebruikt zijn voor het onderzoek. Zoekmethode 1 Bij het zoeken van literatuur in databases die te vinden zijn via bepaalde websites zijn verschillende keywords gebruikt, zowel Nederlands-, Engels- als Duitstalig (zie bijlage 7). Hieronder bevindt zich de lijst met databases die gebruikt zijn en die te vinden zijn op verschillende websites: Databases: Cinahl via de website  HYPERLINK http://www.fontys.nl www.fontys.nl Cochrane via de website  HYPERLINK http://www.fontys.nl www.fontys.nl Doconline via de websit  HYPERLINK http://www.doconline.nl www.doconline.nl Medline via de website  HYPERLINK http://www.pubmed.nl www.pubmed.nl Physiotherapie Evidence Database (PEDro) via de website  HYPERLINK http://www.doconline.nl www.doconline.nl Rehadat via de website  HYPERLINK http://www.doconline.nl www.doconline.nl Specialistische databases: Picarta via de website  HYPERLINK http://www.fontys.nl www.fontys.nl Vubis via de website  HYPERLINK http://www.fontys.nl www.fontys.nl Apta via de website  HYPERLINK http://www.apta.org www.apta.org Koninklijke Bibliotheek (KB) via de website  HYPERLINK http://www.Konbib.nl www.Konbib.nl Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) via de website  HYPERLINK http://www.ahrq.gov www.ahrq.gov De uit deze zoekmethode verkregen titels en auteurs van meetinstrumenten en artikelen zijn opgezocht in het Nederlands Instituut Wetenschappelijke Informatiediensten (NIWI) in Amsterdam, het Nederlands Paramedisch Instituut (NPI) in Amersfoort, de Erasmus Universiteit in Rotterdam en in de medische bibliotheek van de Universiteit in Utrecht. Zoekmethode 2 Ook is er informatie gezocht en verkregen door contact te leggen met een aantal ziekenhuizen en astmacentra (zie bijlage 3). Via de kwaliteitsfunctionaris en/of secretaresse van de longafdeling en/of secretaresse van de hartafdeling en/of secretaresse van de afdeling fysiotherapie werd gevraagd of men medewerking wilde verlenen aan het onderzoek. Er werd kort uitgelegd waar het onderzoek over ging, vervolgens werd gevraagd of in die instelling de beschikking had over een meetinstrument waarbij de quality of life van patinten met een aandoening van de tractus respiratorius, tractus circulatorius en reumatische aandoeningen gemeten wordt. Indien dit meetinstrument aanwezig was werd aan de desbetreffende instelling gevraagd dit meetinstrument op te sturen. Als dit niet mogelijk was, werd er een afspraak gemaakt om de meetinstrumenten persoonlijk op te halen. Beoordelen onderzoeksliteratuur In- en exclusiecriteria Om literatuur te selecteren zijn er in- en exclusiecriteria opgesteld. Inclusie criteria: Literatuur: wetenschappelijk, er is gezocht in wetenschappelijke databases. In de meetinstrumenten en de literatuur over de meetinstrumenten moet een bronvermelding te vinden zijn. Taal: Nederlands-, Duits- en Engelstalige literatuur Exclusie criteria: De aandoeningen die niet behoren tot de meest voorkomende aandoeningen aan de tractus respiratorius, tractus circulatorius en reuma. Literatuur met betrekking tot kinderen tot 18 jaar. De in- en exclusiecriteria worden gebruikt om te bepalen of de gevonden literatuur wel of niet relevant is voor dit onderzoek. De gevonden literatuur is eerst op titel, daarna op samenvatting en indien nodig in zn geheel op deze in- en exclusiecriteria getoetst. Data-extractie De artikelen die aan de inclusiecriteria voldeden, zijn beoordeeld op de methodologische kwaliteit en bruikbaarheid van het meetinstrument. Dit is gebeurd aan de hand van een data-extractie formulier (zie (bijlage 4). Het data-extractie formulier is opgesteld aan de hand van de subvragen en aan de hand van het boek Foundations of Clinical Research (Portney, Watkins, 1993). Het data-extractieformulier bestaat uit een algemeen deel, een deel waarin het doel van het meetinstrument wordt beschreven, een deel waarin de methodologische kwaliteit wordt beschreven en een deel waarin de bruikbaarheid wordt beschreven. Om de methodologische kwaliteit van de artikelen te beoordelen zijn een aantal eisen opgesteld waar de verschillende aspecten, die de methodologische kwaliteit bepalen, aan moeten voldoen. (voor hoever de auteurs van deze review dit kunnen inschatten) Dit is onder andere gedaan aan de hand van de vijfpuntsschaal van Jadad (aufemkampe et al., 2000) De schaal van Jadad ziet er als volgt uit; 1. was de beschreven studie gerandomiseerd? 2. was de beschreven studie dubbelblind? 3. was er een beschrijving van uitvallers? Geef een score van 1 punt voor elke ja en 0 punten voor elke nee. 4. geef een extra punt als de randomisatie goed was en geef een extra punt als de blindering goed was. 5. trek een punt af als de randomisatie niet goed was en trek een punt af als de blindering niet goed was. Hierbij wordt gesteld dat artikelen die minder dan 3 punten behalen een geringe methodologische kwaliteit hebben. De score per artikel staat vermeld in de resultaten. Als laatste moet er inzicht zijn in de onderzochte doelgroep. Leeftijd, geslacht, aantal patienten en de medische diagnose van de patienten worden vermeld in de resultatentabel. Verwerking van de gegevens Met behulp van het artikel en het daarbij horende data-extractie formulier zijn de artikelen op hun methodologische kwaliteit beoordeeld en beschreven in Hoofdstuk 7 Resultaten. Daarin zijn hoofdzakelijk de gegevens te vinden die antwoord geven op de subvragen, met als onderwerpen de validiteit, betrouwbaarheid, responsiviteit en bruikbaarheid van de meetinstrumenten. Uit de methodologische gegevens van de artikelen over de meetinstrumenten van de tractus respiratorius, tractus circulatorius en reumatische aandoeningen is in de resultaten een tabel weergegeven (zie tabel 7, 10, 16). Met behulp van de resulaten is er een discussie en conclusie geschreven over de gevonden meetinstrumenten per specifieke aandoening, de beperkingen en aanbevelingen over het onderzoek worden in de conclusie beschreven. In de discussie en conclusie zijn de resultaten van de artikelen over de meetinstrumenten beoordeeld. Hiervoor zijn de volgende vastgestelde criteria opgesteld om de methodologische kwaliteit van een meetinstrument te beoordelen. Door de beoordeling van deze variabelen naast elkaar te leggen en door deze te vergelijken met de beoordeling van variabelen van andere meetinstrumenten kan men conclusies trekken over het eindoordeel van een meetinstrument. De criteria zijn : % Cronbach s alpha moet > 0.7 bij groepsvergelijkingen (Minnelli, 1994) % Cronbach s alpha moet > 0.9 bij individuen zijn (Minnelli, 1994) % Correlatie coffint : 0.00- 0.25 is slecht 0.25- 0.50 is matig 0.50- 0.75 is gemiddeld tot goed 0.75- 1.00 is goed tot uitstekend (Portney, 1993) Dus het criterium is > 0.75 % P-waarde: waar de grens ligt om een correlatie al dan niet significant te beschouwen, is arbitrair, maar binnen de fysiotherapie wordt vaak een grens van 5% (p<0.05) aangehouden. (Aufemkampe et al., 2000) Hoofdstuk 7: Resultaten 7.1 Inleiding In dit hoofdstuk worden de resultaten van het literatuuronderzoek beschreven. Voor elk meetinstrument worden de resultaten, verkregen uit n of meerdere artikelen. De volgende punten zullen voor zover bekend aan bod komen: algemene beschrijving van het meetinstrument, validiteit, betrouwbaarheid, responsiviteit, sensitiviteit en bruikbaarheid. Hieronder wordt een korte uitleg gegeven van de meest voorkomende begrippen die betrekking hebben op de quality of life meetinstrumenten, om de resultaten te verhelderen. Betrouwbaarheid Kwaliteitsbegrip voor metingen en/of meetinstrumenten, dat betrekking heeft op de mate waarin metingen consequent en herhaalbaar zijn; een betrouwbare meting levert bij herhaling aan hetzelfde object of aan objecten met dezelfde relevante eigenschappen steeds gelijke meetwaarden op. (Portney, 1993; p. 53) Test- hertest betrouwbaarheid (reproduceerbaarheid) Een goede test-hertest betrouwbaarheid betekent dat een instrument hetzelfde resultaat oplevert als het op twee meetmomenten wordt afgenomen bij een groep personen wier quality of life onveranderd is in de tijd tussen de twee meetmomenten. De periode tussen de twee metingen moet dus niet te kort en niet te lang zijn. (Essink-Bot et al., 1996, p. 31) Interne consistentie Er wordt aangegeven in hoeverre de items samenhangen, dus gezamenlijk betrekking hebben op een onderliggend kenmerk. De interne consistentie wordt uitgedrukt in de Cronbachs alfa. Als vuistregel kan men aannemen dat een Cronbachs alfa van 0.70 of meer voldoende is voor vergelijking tussen groepen. Voor uitspraken op individueel niveau is een Cronbachs alfa van meer dan 0.90 vereist. Bij de interpretatie van de Cronbachs alfa dient rekening te worden gehouden met het feit dat de alfa mede afhankelijk is van het aantal items. (Essink-Bot et al., 1996; p. 31) Validiteit De validiteit van een meetinstrument geeft aan in hoeverre het meetinstrument daadwerkelijk meet wat het moet weten, namenlijk quality of life. (Essink-Bot et al., 1996; p. 32) Bij afwezigheid van een gouden standaard wordt de validiteit van een meetinstrument vaak vergeleken met resultaten van andere meetinstrumenten. Hiervan wordt een correlatiecofficint berekend. Construct validiteit Voor onderzoek van construct validiteit is theoretische onderbouwing van de geformuleerde hypothesen noodzakelijk: gedraagt het instrument zich zoals het zich op grond van verwachtingen zou moeten gedragen? Eerst worden hypothesen opgesteld over de richting en sterkte van relaties tussen de dimensies van het te onderzoeken meetinstrument voor quality of life met andere meetinstrumenten. Dit kunnen bestaande quality of life meetinstrumenten zijn maar ook andere indicatoren van gezondheid waarvan een relatie met quality of life verondersteld kan worden, zoals klachten en klinische verschijnselen. Daarna wordt onderzocht of deze hypothesen empirisch kunnen worden ondersteund. Men kan bijvoorbeeld verwachten dat conceptueel verwante dimensies van meetinstrumenten voor quality of life meer met elkaar samenhangen dan conceptueel verschillende dimensies. (Essink-Bot et al., 1996; p32) Content validiteit Dit is een niet-statistische evaluatie van de inhoud van een meetinstrument. Hierbij beziet men in hoeverre de domeinen die men van belang acht, door het instrument gedekt zijn. (Essink-Bot et al., 1996; p32) Responsiviteit De responsiviteit is gevoelig voor veranderingen. Het is vooral belangrijk om te bepalen of een evaluatief meetinstrument sensitief is voor klinische belangrijke veranderingen in een bepaalde periode. De responsiviteit wordt beoordeeld door de test- hertest betrouwbaarheid van een meting en door het vermogen van een meting om actuele veranderingen over een bepaalde tijd te meten. (Bower et al., 1998) Sensitiviteit Men gaat kijken of het meetinstrument gevoelig is voor veranderingen in de tijd. Ordinale meetschaal Het indelen van variabelen in categorien, de volgorde van de meetwaarden is van belang. (Brinkman, 1998; p66-68) Likert scale Schalen die bestaan uit een aantal geordende antwoordopties, bijvoorbeeld nooit- soms- vaak- altijd of helemaal niet- een beetje- tamelijk- heel erg. Pearson product-moment correlatiecoefficient Wordt ook wel de correlatiecoefficient genoemd. Is men primair geinteresseerd in de mate van samenhang, dan kan men gebruikmaken van de produkt- moment correlatiecoefficient afgekort r. Deze maat is speciaal geschikt voor twee continue variabelen die een lineair verband hebben. Dat wil zeggen dat door de punten in het spreidingsdiagram in principe een rechte lijn is te trekken. De hoogte van de correlatie geeft dan de mate aan waarin die punten echt op de lijn liggen. Liggen alle punten op de lijn, dan is de correlatie +1 of 1, al naargelang de lijn een positieve of een negatieve helling heeft. (Sturmans, 1993, p 86) Spearman rang-order correlatie Om het verband tussen twee reeksen numerieke gegevens te beschrijven berekent men gewoonlijk een correlatie coefficient. Soms is er echter geen precieze numerieke informatie voorhanden, maar heeft men slechts de beschikking over rangordeningen. De rangcorrelatiecoefficient van Spearman (rs) is in feite een gewone product-moment correlatiecoefficient die berekend wordt over rangnummers. De rangcorrelatie geeft aan in hoeverre twee rangordeningen overeenstemmen. (Sturmans, 1993, p. 184) Intraclass correlation coefficient (ICC) De Intraclass correlation coefficient (ICC) is een generalisatie coefficient. De ICC is een betrouwbaarheids coefficient die gebaseerd is op een analyse van de variabelen. (Portney, 1993) t-test Dit is een toetsprocedure die gebruikt wordt voor het doen van uitspraken over gemiddelden van populaties waarvan de variantie onbekend is. P-waarde De p-waarde is een statistische grootheid die volgens velen een antwoord geeft op de vraag of het verschil in effect tussen beide behandelingen niet berust op toeval. Deze procedure heet: toetsen op statistische significantie. Wanneer er bijvoorbeeld staat p < 0,05 dan betekent dat de kans op een uitkomst, puur op basis van het toeval is ontstaan, kleiner is dan 5%. De volgende meetinstrumenten en hun resultaten komen aan bod: tabel 1 Aantal artikelen per meetinstrument, naam auteur, jaartal vn publicatie ParagrafenTractus RespiratoriusAantal ArtikelenNaam AuteurJaartal publicatie7.2.1Seattle Obstructive Lung Disease Questionnaire (SOLQ)1Shin-Ping Tu et al.19977.2.2De 20-item Asthma Quality of Life Questionnaire (20-item AQLQ)1Marks et al.19927.2.3De 32-item Asthma Quality of Life Questionnaire (32-item AQLQ)1Juniper et al.19937.2.4De Marks Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ-M)1Gupchup et al.19977.2.5De Asthma- Specific Quality of Life Questionnaire for Native American Adults (AQLQ-NAA)1Gupchup et al.20017.2.6De mini asthma quality of life questionnaire (Mini AQLQ)1Juniper et al.19997.2.7De St. Georges Respiratory Questionnaire (SGRQ)2Jones et al. Jones et al.1991 19927.2.8Chronic respiratory disease index questionnaire (CRQ) 2Wijkstra et al. Guyatt et al.1994 1991Tractus circulatorius7.3.1Seattle Angina Questionnaire (SAQ)1Spertus et al.19957.3.2Quality of life after myocardial infarction (QLMI)3Hillers et al. Lim et al. Valentie et al.1994 1993 19967.3.3Living with heart failure questionnarie (LHFQ)3Rector et al. Gorkin et al. Rector et al. 1992 1993 1987Reumatische Aandoeningen7.4.1Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS) 2Hawley et al. Meenan et al.1992 19807.4.2Arthritis Impact Measurement Scale 2 (AIMS2)3Haavardsholm et al. Meenan et al.2000 19927.4.3Health assessment questionnaire (HAQ) 5Leeuwen et al. In Guillemin et al. Riemsma et al. Hawley et al. 1994 1992 1996 19927.4.4Rheumatoid Arthritis Quality of Life Questionnaire (RAQoL)2Jong et al. Tijhuis et al.1992 20017.4.5Master Toronto arthritis patient preference Questionnaire (MACTAR)1Verhoeven et al.2000 7.2 Resultaten Tractus Respiratorius 7.2.1 Seattle Obstructive Lung Disease Questionnaire (SOLQ) Beschrijving De Seattle Obstructive Lung Disease Questionnaire (SOLQ) is een specifiek meetinstrument om de quality of life te meten bij patinten met Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). De SOLQ bestaat uit 29 items en duurt 5 10 minuten om te beantwoorden. Het meetinstrument bestaat uit de volgende health dimensions (gezondheids dimensies); physical function (lichamelijke functie), emotional function (emotionele functie), coping skills (omgaan met vaardigheden) en treatment satisfaction (tevredenheid over de behandeling). Er wordt gemeten op beperking en handicap niveau. 203 patinten participeerden aan het onderzoek. De patint vult het meetinstrument zelfstandig in en de vragen die gesteld worden gaan over de afgelopen vier weken. Individuele items van de SOLQ worden gescoord op een ordinale schaal. De antwoorden op de vragen van een schaal worden samengevat in een ruwe score, daarna wordt de score getransformeerd in een genormaliseerde score die varieert van 0 tot 100. (Shin-Ping Tu et al., 1997). De studie is gerandomiseerd, niet dubbelblind en er is beschrijving van uitvallers. Volgens de puntscore van Jadad (Aufdemkampe 2000) is de totaalscore 1 voor de methodologische kwaliteit van het artikel. Validiteit In Shin-Ping Tu et al., (1997) is de validiteit van de SOLQ van de beoordeeld. Tweehonderdendrie patinten participeerden aan het validiteitsonderzoek. Daarvan is 95% mannelijk, met een gemiddelde leeftijd van 67 jaar. Omdat er geen gouden standaard bestaat om de functionele status te meten, is de validiteit onderzocht door een evaluatie van verschillende gevallen, of nul hypotheses, die het meetinstrument onderzoeken in bepaalde verwachtte situaties. Construct validiteit De SOLQ is vergeleken met corresponderende meetinstrumenten zoals de Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRDQ), COPD Self- Efficacy Scale (CSES), procentueel voorspelde FEV1 en de 6-min walk test. Een hoge correlatie is gevonden met de Chronic Respiratory Disease Questionnaire dyspnea scale en de physical function scale van de SOLQ. De emotional scale heeft een hoge correlatie met de emotional burden scale van de Chronic Respiratory Disease Questionnaire en de coping skills van de SOLQ heeft een hoge correlatie met de COPD Self- Efficacy Scale en de mastery scale van de Chronic Respiratory Disease Questionnaire (zie tabel 1.1). Tabel 1.1 Correlatie van veranderingen in meetscores tussen de SOLQ, CRDQ, Procentueel beoordelde FEV1 en de 6-min Walk Test SOLQ DyspneaFatiqueEmotional BurdenMasteryFEV1%6-min Walk TestPhysical function0.423 (p = 0.002) 0.365 (p = 0.007) 0.373 (p = 0.006) 0.341 (p = 0.012) 0.261 (p = 0.059) 0.381 (p = 0.050) Emotional function0.310 (p = 0.028) 0.267 (p = 0.051) 0.493 (p < 0.001) 0.336 (p = 0.013) 0.172 (p = 0.217) 0.255 (p = 0.199) Coping skills0.340 (p = 0.015) 0.236 (p = 0.082) 0.282 (0.037) 0.361 (p = 0.037) 0.202 (p = 0.143) 0.115 (0.561)  Betrouwbaarheid In Shin-Ping Tu et al., (1997) wordt de betrouwbaarheid van de SOLQ beoordeeld. Tweehonderdendrie patienten participeerden aan het betrouwbaarheidsonderzoek. Daarvan is 95% mannelijk en de gemiddelde leeftijd is 70 jaar. Interne consistentie De interne consistentie is uitgedrukt in de Cronbachs alfa. De Cronbachs alfa voor de interne consistentie is hoog bij iedere schaal (zie tabel 1.2). Uit deze gegevens kan men concluderen dat er een hoge interne consistentie is. Tabel 1.2 Interne consistentie MeetschalenCronbachs alfaPhysical function0.93Emotional function0.79Coping skills0.82Treatment satisfaction0.90 Test-hertest betrouwbaarheid De intraclass correlatiecoeffcienten van de SOLQ varieren van 0.64 tot 0.87. De test-hertest betrouwbaarheid heeft een hoge intraclass correlatie cofficint voor patinten met een stabiele ziekte over een interval van vier maanden. Ondanks de lengte van de follow-up, een factor die de test-hertest betrouwbaarheid negatief kan benvloeden, is er erg weinig verandering in de hoofdscores waarneembaar. De test-hertest betrouwbaarheid is dus hoog. Responsiviteit In Shin-Ping Tu et al. (1997) wordt de responsiviteit van de SOLQ beoordeeld. De waardes voor de Guyatt`s Responsiveness Index zijn voor physical function 0.83, emotional function 0.78 en de coping skills 0.87. Uit deze gegevens kan geconcludeerd worden dat er een hoge responsiviteit is. 7.2.2 20-item Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ) Beschrijving De 20-item Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ) is een specifiek meetinstrument om de quality of life te meten bij volwassenen met astma. De AQLQ kan gebruikt worden als een discriminerend en evaluatief meetinstrument. De AQLQ bestaat uit 20 items en duurt minder dan 5 minuten om te beantwoorden. Het meetinstrument bestaat uit de volgende subschalen; breathlessness (benauwdheid), mood disturbance (stemming wisselingen), social disruption (sociale isolement), concerns for health (zorgen maken over de gezondheid). Er wordt op stoornis, beperking en handicap niveau gemeten. De 20-item AQLQ is afgenomen bij 77 patinten. De patinten kregen het meetinstrument thuis gestuurd en moesten de vragen zelfstandig beantwoorden. Elk item voegt iets toe aan de totale schaal en aan n of twee subschalen. De vragen die beantwoord moeten worden gaan over de afgelopen vier weken. De studie is gerandomiseerd, niet dubbelblind en er is geen beschrijving van uitvallers. Volgens de puntscore van Jadad (Aufdemkampe 2000) is de totaalscore 1 voor de methodologische kwaliteit van het artikel. De patint kan kiezen uit een 5 point likert scale om de vragen te beantwoorden. Er wordt een ordinale schaal gebruikt. De antwoorden die gegeven kunnen worden zijn; not at all (helemaal niet), mildly (zwak), moderately (gemiddeld), severely (vaak) en very severely (zeer vaak). Aan elk punt op de Likert scale wordt een score gegeven van 0 tot 4. De totale schaal score varieert van 0-10 en is het gemiddelde van alle item scores vermenigvuldigd met 2.5. ( Marks et al., 1992) Validiteit In Marks et al. , (1992) wordt de validiteit van de 20-item AQLQ beoordeeld. Construct validiteit Er is een zwakke correlatie gevonden met drie medische scores over de hevigheid van astma. Dit zegt iets over de construct validiteit van de 20-item AQLQ. De waardes zijn wel statistisch significant p < 0,05. Betrouwbaarheid Er is n artikel gevonden dat uitspraak doet over de betrouwbaarheid van de 20-item AQLQ. In Marks et al. (1992) wordt de betrouwbaarheid beoordeeld. Interne consistentie Zevenzeventig patinten participeerden aan het onderzoek. Daarvan participeerden 37 mannen en 40 vrouwen. De interne consistentie is uitgedrukt in de Cronbachs alfa. De Cronbachs alfa cofficint voor de vier subschalen variren van 0.82 tot 0.89 (zie tabel 2.1). Voor de totale score is de Cronbachs alfa 0,92. Tabel 2.1 Interne consistentie SubschalenCronbachs alfaBreatlessness0.89mood0.82social0.88concerns0.84 Test-hertest betrouwbaarheid (reproducibility) Er zijn twee metingen verricht om de test-hertest betrouwbaarheid te meten. Daaraan participeerden bij de eerste meting 77 patinten en bij de tweede meting 58 patinten. Om de test- hertest betrouwbaarheid te meten wordt de Intraclass Correlatie Cofficint van de subschalen en de totale schaal berekend door een analyse te maken van verschillende metingen over een periode van 3-4 weken. De uitkomsten variren van 0.61 tot 0.80 (zie tabel 2.2). De laagste cofficint is voor breathlessness. De Intraclass Correlation Cofficint voor de totale score is 0.80. Het kan verkomen dat de hoeveelheid lucht bij astma patinten veranderd in een periode van 3-4 weken ook al hebben deze patinten over het algemeen een stabiel ziektebeeld. Het is namelijk niet mogelijk om er achter te komen of de hoeveelheid veranderde breathlessness berust op een verandering van het ziektebeeld of op een toevalligheid. De korte termijn test-hertest betrouwbaarheid is goed, dit geeft de Intraclass Correlation Cofficint van 0.8 voor de totale score aan. (Marks et al., 1992) Tabel 2.2 Intraclass correlation cofficint Intraclass correlation Cofficint (95% CI)breatlessness0.61mood0.78social0.78concerns0.80Total0.80 Responsiviteit In Marks et al., (1992) wordt de responsiviteit van de 20-item AQLQ beoordeeld. Onderzoekers zitten nog in een ontwikkelingsproces om de responsiviteit te beoordelen van de 20-item AQLQ door het testen van het meetinstrument in verschillende astma management zettingen. Er kan dus nog geen uitspraak worden gedaan over de responsiviteit. 7.2.3 32-item Asthma Quality of Life Questionnaire Beschrijving De 32-item Asthma Quality of Life Questionnaire (32 item AQLQ) is een specifiek meetinstrument om de quality of life te meten bij volwassenen met astma. De AQLQ kan gebruikt worden als een discriminerend en evaluatief meetinstrument. De AQLQ bestaat uit 32 items die uit vier domeinen bestaan; Activity limitation 12 items (beperkingen in activiteiten), symptoms 12 items (symptomen), emotional function 5 items (emotionele functie), environmental stimuli 4 items (milieu, omgeving) Er wordt gemeten op stoornis, beperking en handicap niveau. De 32-item AQLQ is afgenomen bij 39 volwassen patinten. Deze groep bestaat uit 24 vrouwen en 15 mannen. De leeftijd varieert van 16 tot 60 jaar, met een gemiddelde leeftijd van 45 jaar. De patinten hebben allemaal astma. De studie is niet gerandomiseerd, niet dubbelblind en er is wel beschrijving van uitvallers. Volgens de puntscore van Jadad (Aufdemkampe 2000) is de totaalscore 1 voor de methodologische kwaliteit van het artikel De vragen die beantwoord worden, gaan over de afgelopen twee weken. Er wordt een ordinale schaal gebruikt. De patint kan kiezen uit 7 antwoorden, waarbij n de maximale stoornis aangeeft en zeven helemaal geen stoornis. De algehele quality of life score wordt berekend door de scores van alle items bij elkaar op te tellen. (Juniper et al., 1993) Validiteit In Juniper et al., 1993 wordt de validiteit van de 32-item AQLQ beoordeeld. Longitudinale construct validiteit Om het bewijs van longitudinale construct validiteit te vergroten zijn er voor het onderzoek hypotheses opgesteld over de te verwachtte resultaten. De longitudinale construct validiteit correlatie is hoog tussen veranderingen in quality of life en de klinische astma controle en vereiste medicatie. De relatie tussen de expiratory flow cijfers en luchtweg hyperresponsiveness zijn zwakker. In vergelijking met andere quality of life meetinstrumenten zijn er zwakke maar toch significante relaties met sommige domeinen van de Rand General Health Survey (RAND) en de Sickness Impact Profile (SIP). Beide meetinstrumenten blijken bij eerder onderzoek een hoge validiteit te hebben. Er zijn sterke significante relaties tussen de global ratings en de verandering van de quality of life. (zie tabel 4 in Juniper et al., 1993) cross-sectional construct validiteit Er zijn sterke relaties tussen de astma beheersing en quality of life, maar er zijn geen relaties met andere klinische schattingen van de ernst bij astma. Er is ook een significante overeenkomst tussen astma quality of life en generieke quality of life gemeten door de Sickness Impact Profile en de Rand General Health Survey. Betrouwbaarheid In Juniper et al., (1993) wordt de betrouwbaarheid beoordeeld. Test-hertest betrouwbaarheid (reproducibility) De intraclass correlatie cofficint is hoog, 0.92. Test-hertest betrouwbaarheid van elk domein is ook erg hoog met een hoge intraclass correlatie cofficint (zie tabel 3.1). Tabel 3.1 Betrouwbaarheid van de quality of life scores van patinten met stabiele astma domainWithin-subject standard deviationIntraclass correlatie coefficientOverall quality of life0.310.92Activity limitation0.330.93Asthma symptoms0.340.89Emotional function0.440.91Environmental exposure0.370.94 Responsiviteit In Juniper et al. (1993) wordt de responsiviteit beoordeeld van de 32-item AQLQ. De gemiddelde verandering in de algehele quality of life score gedurende een vier weken durende periode is 1.06 (SD, 0.78). Het is niet alleen mogelijk intra persoonlijke verschillen te meten. Er bestaat een significant verschil tussen groep A en groep B (zie tabel 3.2). De 32-item AQLQ is een responsief meetinstrument. Tabel 3.2 Responsiviteit: de mogelijkheid van het meetinstrument om te gaan met veranderingen Change of Quality of life score Patients with stable Asthma (group A)Patients in Whom Asthma Changed (Group B)Difference (A versus B)Overall QOL0.11 0.39 1.06 0.78<%< 0.001Activities0.13 0.370.84 0.66<%< 0.001Symptoms0.09 0.541.30 1.08<%< 0.001Emotions0.46 0.461.18 1.01<%< 0.001Environment0.07 0.450.66 0.72<% 0.007 7.2.4 Marks Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ-M) Beschrijving De Marks Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ-M) is een specifiek meetinstrument om de quality of life te meten bij patinten met astma. De AQLQ-M bestaat uit 20 items en duurt ongeveer 5 10 minuten. De AQLQ-M bestaat uit vier subschalen; Breathlessness (benauwdheid), mood (stemming), social (sociaal), concerns (bezorgdheid). Er wordt gemeten op stoornis, beperking en handicap niveau. 106 patinten deden mee aan het onderzoek. Allen hebben als medische diagnose astma. De leeftijd van de patinten is hoger dan 18 jaar. Al de gegevens werden verzameld via een telefonische enqute door getrainde interviewers. Het soort meetschaal die gebruikt wordt is de ordinale meetschaal. De vragen gaan over de afgelopen drie maanden. De antwoorden die gegeven kunnen worden zijn; not at all (helemaal niet), mildly (zwak), moderately (gemiddeld), severely (vaak) en very severely (zeer vaak). Een dont know (ik weet het niet) is ook toegevoegd aan de mogelijke antwoorden. De studie is gerandomiseerd, niet dubbelblind en er is geen beschrijving van uitvallers. Volgens de puntscore van Jadad (Aufdemkampe 2000) is de totaalscore 1 voor de methodologische kwaliteit van het artikel. De totale AQLQ-M score en domein score wordt berekend door de uitkomst van elke item op de 0 tot 4 Likert scale te vermenigvuldigen met 2.5. Door deze berekening krijgt men een score varirend van 0 tot 10. Hogere scores indiceren een grotere negatieve invloed op de kwaliteit van leven bij patinten met astma. (Gupchup et al., 1997) Validiteit In Gupchup et al., (1997) wordt de validiteit beoordeeld van de AQLQ-M. De validiteit van de AQLQ-M is in een voorafgaand onderzoek van Marks et al., (1997) onderzocht in Australi. In dit onderzoek is de validiteit hoog beoordeeld. Convergent validiteit In Gupchup et al., (1997) is de convergent validiteit beoordeeld, dit is een type van de construct validiteit. De AQLQ-M en haar domeinen correleren positief met de voorgeschreven astma medicatie die de afgelopen drie maanden zijn ingenomen. De Pearson product-moment correlatie tussen de domein scores variren van 0.62 tot 0.88. De scores van de correlatie tussen de AQLQ-M domeinen zijn positief en zeer hoog. Er kan geconcludeerd worden dat ze aspecten zijn van de globaal construct van astma specifieke kwaliteit van leven. Volgens Freeman is het zo dat wanneer de correlaties tussen de domein scores positief en duidelijk zijn er geconcludeerd kan worden dat ze deel zijn van een globaal construct en wanneer de correlatie tussen de domein scores minder dan 1.00 is er gegarandeerd een globale construct is. De Spearman rank-order correlaties van de AQLQ-M score, domein score en het aantal verschillende voorgeschreven medicijnen in de afgelopen drie maanden, zijn beschreven. Zwakke maar significante scores indiceren dat patinten die meer astma medicatie gebruiken een hogere AQLQ-M en domein scores hebben. Eerder onderzoek in Australi geeft een positieve relatie tussen het aantal medicijnen en de AQLQ-M en de domeinen. Betrouwbaarheid In Gupchup et al., (1997) wordt de betrouwbaarheid van de AQLQ-M beoordeeld. De betrouwbaarheid van de AQLQ-M is in een voorafgaand onderzoek van Marks et al., (1997) onderzocht in Australi. In dit onderzoek is de betrouwbaarheid hoog beoordeeld. Interne consistentie In het artikel van Gupchup et al., (1997) wordt de interne consistentie onderzocht en beoordeeld. De Cronbachs alfa cofficint voor de AQLQ-M is 0.94. De Cronbachs alfa voor de vier domeinen variren van 0.84 tot 0.91. Deze waarde namen niet toe wanneer er een item afviel. De correcte item-totaal correlatie van de AQLQ-M varieerde van 0.51 tot 0.81. In het artikel concludeert men dat de AQLQ-M een hoge interne consistentie heeft. 7.2.5 Asthma-Specific Quality of Life Questionnaire for Native American Adults (AQLQ-NAA) Beschrijving De Asthma- Specific Quality of Life Questionnaire for Native American Adults (AQLQ-NAA) is een specifiek meetinstrument om de kwaliteit van leven te meten bij volwassenen uit Amerika met astma. De AQLQ-NAA is ontwikkeld door het wijzigen van de Asthma Quality of Life Marks (AQLQ-M) door gebruik te maken van de focus groep techniek. Vergeleken met de AQLQ-M legt de AQLQ-NAA meer nadruk op het sociale, gemeenschap en culturele activiteiten die benvloed worden door astma. De AQLQ-NAA bestaat uit 19 items en duurt ongeveer 5 minuten om te beantwoorden. Het meetinstrument is makkelijk te scoren en te interpreteren. De AQLQ-NAA bestaat uit de volgende domeinen; Community and Social Restrictions (CSR) (gemeenschap en sociale beperkingen), Psychological Impact (PIM) (psychologische impact) en Psychological Impact (Sym) (symptomen van psychologische impact). Er wordt gemeten op stoornis, beperking en handicap niveau. 293 patinten participeerden aan het onderzoek. Alle patinten hadden de medische diagnose astma. De patinten waren ouder dan 18 jaar. De patint vult het meetinstrument zelfstandig in. Het soort meetschaal dat gebruikt wordt is de ordinale meetschaal. De antwoorden die gegeven kunnen worden zijn; not at all (helemaal niet), mildly (zwak), moderately (gemiddeld), severely (vaak) en very severely (zeer vaak). De studie is niet gerandomiseerd, niet dubbelblind en er is wel beschrijving van uitvallers. Volgens de puntscore van Jadad (Aufdemkampe 2000) is de totaalscore 1 voor de methodologische kwaliteit van het artikel. Hoe hoger de scores van de dimensies des te beter is de kwaliteit van leven bij een patint. Om een score te krijgen varirend van 0-100, wordt de volgende formule als volgt gebruikt: voor de totale AQLQ-NAA score: de som van de 19 items x 25; voor de CSR dimensie score: de som van de 10 items x 25; voor de PIM dimensie score: de som van de 4 items x 25; voor de SYM dimensie score: de som van de 5 items x 25. (Gupchup et al., 2001) In de discussie van het artikel Gupchup et al., (2001) worden aanbevelingen gedaan voor verder onderzoek, omdat het onderzoek op sommige punten te kort schiet. Zo is er maar n focusgroep betrokken geweest bij de ontwikkeling van de AQLQ-NAA terwijl dit er minstens drie hadden moeten zijn. De onderzoeksgroep is klein en waarschijnlijk niet representatief voor andere gemeenschappen. Een ander probleem is dat het niveau van de ernstigheid van astma niet wordt gemeten met een gestandaardiseerde techniek. Validiteit In Gupchup et al., (2001) wordt de validiteit van de AQLQ-NAA beoordeeld. Construct validiteit De construct validiteit van de AQLQ-NAA en de domeinen is getest doormiddel van de Pearson product moment correlatie met variabelen van gezondheid en gebruikte medicijnen. Alle correlaties zijn in de verwachte directie. De correlatie is negatief bij urgent care visits (spoedhulp), physician visits (artsen bezoek), en het totaal aantal medicijnen die de afgelopen 6 12 maanden gebruikt zijn (zie tabel 6 in Gupchup et al., 2001). Deze correlaties zijn statistisch significant (p<0.05). De AQLQ-NAA correlatie is positief met verwante medicatie in de afgelopen 6-12 maanden Deze correlaties zijn ook statistisch significant (p<0.05). Dezelfde correlatie patronen zijn gevonden in alle drie de domeinen (zie tabel 7 in Gupchup et al., 2001). Betrouwbaarheid In Gupchup et al., (2001) wordt de betrouwbaarheid van de AQLQ-NAA beoordeeld. Interne consistentie De Cronbachs alfa voor de interne consistentie is 0.95 wat zeer hoog is. Voor de verschillende domeinen is de Cronbachs alfa ook hoog (zie tabel 4.1). De item-totaal correlaties zijn 0.46 en hoger en voor de verschillende domeinen 0.54 en hoger. Tabel 4.1 Interne consistentie DomeinenCronbachs alfaCommunity and Social Restrictions0.93Psychological Impact0.88Psychological Impact0.82 7.2.6 Mini Asthma Quality of Life Questionnaire Beschrijving De Mini Asthma Quality of Life Questionnaire (Mini AQLQ) is een specifiek meetinstrument om de quality of life te meten bij patinten met astma. De Mini AQLQ is ontwikkeld voor grote onderzoeken, waarin de precisie van het meten minder belangrijk is en er behoefte is aan een korter en simpeler meetinstrument. De Mini AQLQ is een verkorte aangepaste versie van de 32-item AQLQ. De Mini AQLQ bestaat uit 15 items en duurt minder dan 5 minuten. Het meetinstrument bestaat uit de volgende domeinen; Activity limitation 4 items (beperkingen in activiteiten), symptoms 5 items (symptomen), emotional function 3 items (emotionele functie), environmental stimuli 3 items (milieu, omgeving) Er wordt gemeten op stoornis, beperking en handicap niveau. 39 patinten participeerde aan het onderzoek, allen met de medische diagnose astma. De patint vult het meetinstrument zelfstandig in en de vragen gaan over de afgelopen twee weken. De antwoorden worden gegeven op een 7 punten schaal, er wordt een ordinale meetschaal gebruikt. (Juniper et al., 1999) De studie is niet gerandomiseerd, niet dubbelblind en er is wel beschrijving van uitvallers. Volgens de puntscore van Jadad (Aufdemkampe 2000) is de totaalscore 1 voor de methodologische kwaliteit van het artikel. Validiteit In Juniper et al., (1999) wordt de validiteit van de Mini AQLQ beoordeeld. Construct validiteit Cross-sectional correlatie voor de AQLQ en de Mini AQLQ zijn hetzelfde, waaruit blijkt dat als de Mini AQLQ gebruikt wordt als een discriminatief instrument het specifieke astma quality of life meet. In de longitudinale correlatie correleerde de Mini AQLQ minder goed met de Asthma Control Questionnaire, B2-agonist gebruik en de Short Form 36 physical dan met de AQLQ (zie tabel 5 Juniper et al., 1999). De construct validiteit van de Mini AQLQ is voldoende, maar van de AQLQ is de construct validiteit hoger. Betrouwbaarheid In Juniper et al., (1999) wordt de betrouwbaarheid van de Mini-AQLQ beoordeeld. De subject standaard deviatie van de Mini AQLQ is consistent groter dan voor de AQLQ. De Intraclass Correlatie Cofficint (ICC) voor de Mini AQLQ is hoog, maar consistent lager dan voor de AQLQ (zie tabel 3 in Juniper et al., 1999) In het artikel wordt geconcludeerd dat de betrouwbaarheid van de Mini AQLQ hoog is, maar wel lager is dan die van de AQLQ. Responsiviteit In Juniper et al. (1999) wordt de responsiviteit van de Mini-AQLQ beoordeeld. De AQLQ is consistent beter in het meten van verschillen tussen groepen dan de Mini AQLQ. De responsiviteit index voor de Mini AQLQ (0.97) is lager dan voor de AQLQ (1.35). Maar de veranderingen zijn niet significant (p = 0.14). (zie tabel 4 in Juniper et al., 1999) Wel wordt gezegd dat de Mini AQLQ responsief is. Conclusie uit het artikel Juniper et al. (1999) De Mini AQLQ kan met vertrouwen gebruikt worden in grote klinische onderzoeken, maar er is verder onderzoek nodig om het nut van het gebruik van de Mini AQLQ in de klinische praktijk te evalueren. 7.2.7 The St. Georges Respiratory Questionnaire (SGRQ) Beschrijving De St. Georges Respiratory Questionnaire (SGRQ) is een specifiek meetinstrument om de quality of life te meten bij patinten met een aandoening van de luchtwegen, astma en chronische obstructieve luchtweg aandoeningen. (Jones et al., 1991) De SGRQ bestaat uit 76 items. Het meetinstrument bestaat uit drie componenten; Symptoms (symptomen), activity (activiteiten), impacts on daily life (impact op het dagelijkse leven). Er wordt gemeten op stoornis, beperking en handicap niveau. In het onderzoek van Jones et al. (1991) participeerden 140 patinten aan het onderzoek. In het onderzoek van Jones et al. (1992) participeerden 141 patinten aan het onderzoek. De patint vult het meetinstrument zelfstandig in en de vragen gaan over de afgelopen drie maanden. Alle drie de componenten van het meetinstrument worden apart gescoord en er komt een uiteindelijke waarde uit van 0 tot 100%. Score 0 betekend geen beschadiging van de quality of life. De totale SGRQ score varieert ook van 0-100%. (Jones et al., 1991, Jones et al., 1992) In het onderzoek van Jones et al. (1991) is de studie is niet gerandomiseerd, niet dubbelblind en er is geen beschrijving van uitvallers. Volgens de puntscore van Jadad (Aufdemkampe 2000) is de totaalscore voor de methodologische kwaliteit van het artikel. In het onderzoek van Jones et al. (1992) is de studie is niet gerandomiseerd, niet dubbelblind en er is geen beschrijving van uitvallers. Volgens de puntscore van Jadad (Aufdemkampe 2000) is de totaalscore 0 voor de methodologische kwaliteit van het artikel. Betrouwbaarheid Er zijn twee artikelen gevonden die iets zeggen over de betrouwbaarheid van de SGRQ. In Jones et al., (1991, 1992) wordt de betrouwbaarheid beoordeeld. Test-hertest betrouwbaarheid De SGRQ is verdeeld in twee groepen, de astma groep en de COPD groep. In de astma groep is de intraclass correlatie (r1) van de totale SGRQ 0.91. De intraclass correlatie van de COPD groep is 0.92. Het verschil tussen beide groepen is dus minimaal. De betrouwbaarheid van de component secties van de SGRQ is ook bijna hetzelfde in beide groepen patinten, zodat correlaties voor herhaalde metingen van de sectiescores worden gepresenteerd door gebruik te maken van de gecombineerde data van de astma en COPD patinten. Deze intraclass correlaties zijn voor de symptomen 0.91, activiteiten 0.87 en voor de impacts 0.88. (Jones et al., 1992) De variatie cofficint van de twee metingen is 19% in astmatische en COPD patinten. (Jones et al., 1991; Jones et al., 1992) 7.2.8 Chronic respiratory disease index questionnaire (CRQ) Beschrijving De Chronic Respiratory Disease index questionnaire (CRQ) is een specifiek meetinstrument om de quality of life te meten bij patinten met een chronische longziekten. De vragenlijst bestaat in totaal uit 20 vragen en duurt ongeveer 25 minuten om af te nemen door een interviewer. Bij een follow-up is deze 10 -15 minuten. Het meetinstrument bestaat uit de volgende dimensies: Dyspnoea (dyspneu), fatique (vermoeidheid), emotion (emoties) en mastery ranged (beheersing). Er wordt gemeten op stoornis, beperking en handicap niveau. In het artikel van Guyatt et al. (1991) participeerden 23 mannen en 1 vrouw met de diagnose primarily fixed CAL (=Chronic airflow limitation) aan het onderzoek. De gemiddelde leeftijd was 66 jaar. In het artikel van Wijkstra et al., (1994) participeerden 40 COPD patinten, 33 mannen en 7 vrouwen. De gemiddelde leeftijd was 62,4 jaar. In het artikel van Guyatt et al. (1991) is de studie is gerandomiseerd, dubbelblind en er is geen beschrijving van uitvallers. Volgens de puntscore van Jadad (Aufdemkampe 2000) is de totaalscore 4 voor de methodologische kwaliteit van het artikel. In het artikel van Wijkstra et al., (1994) is de studie is niet gerandomiseerd, niet dubbelblind en er is geen beschrijving van uitvallers. Volgens de puntscore van Jadad (Aufdemkampe 2000) is de totaalscore 0 voor de methodologische kwaliteit van het artikel. Aan de patint wordt door de interviewer gevraagd bij welke activiteiten hij of zij de laatste 2 weken de meeste problemen heeft gehad. Als de patint niet voldoende activiteiten kan noemen mag de interviewer via een lijst eventuele voorbeelden geven. Het meetinstrument wordt gescoord op een ordinale schaal. De waarde van de schaal variert van extreem te kort aan adem tot helemaal geen tekort aan adem. De patint kan kiezen uit 7 antwoorden. Iedere dimensie kan apart gescoord worden. Hoe hoger de score hoe beter de patint functioneert. (Wijkstra et al., 1994) In het artikel Guyatt et al., (1991) wordt de CRQ vergeleken met andere meetinstrumenten, namelijk de Rand Corporation (the Rand Instrument) en het Oxygen Cost Diagram (OCD). De Rand Corporation plaatst mensen in een van de vijf categorien, afhankelijk van de mate van kortademigheid bij het aankleden, lopen in hun eigen tempo op een vlakke ondergrond, lopen met anderen op een ondergrond met een helling en traplopen. De OCD is een 10 cm lijn, met dagelijkse activiteiten langs deze lijn is de benodigde zuurstofopname geplaatst. Patinten worden gevraagd een teken te zetten bij de lijn die hun niveau van activiteit zonder kortademig te worden aanduidt. Validiteit In 2 artikelen wordt uitspraak gedaan over de validiteit van de CRQ. In Guyatt et al., (1991) en Wijkstra et al., (1994) is de validiteit beoordeeld. Construct validiteit In het artikel Guyatt et al., (1991) worden 2 correlaties voor de construct validiteit genoemd de simple- en partial correlations. De simple correlaties zijn allemaal significant het p = 0.001 niveau. De waarden van de CRQ zijn allemaal hoger dan 0.3 en dus de p-waarde is 0.001. De partial correlatie heeft een p-waarde van 0.001. De CRQ is een functioneel status meetinstrument en moet niet alleen veranderingen kunnen vastleggen, maar ook accuraat en valide zijn. Omdat er geen criteria of een goede standaard is om dyspneu in dagelijkse activiteiten te meten, word de validiteit van de drie meetinstrumenten beoordeeld door correlaties te berekenen tussen de verschillen in de drie testen en andere variabelen die dyspneu in dagelijkse activiteiten afspiegelen. In elk geval was de correlatie hoger als de CRQ gebruikt werd, dit wijst er op dat de CRQ een hogere validiteit heeft dan de andere instrumenten. Content validiteit In Wijkstra et al., (1994) wordt een uitspraak gedaan over de correlatie tussen de Sympton Checklist 90 (SCL-90) en de CRQ. De Symptom Checklist 90 is onderzocht en beoordeeld in Derogatis et al., (1977) op een hoge validiteit en betrouwbaarheid bij psychiatrische patinten. De waarden variren tussen 0.52 en 0.86 (Spearman correlatie). Er wordt enkel een uitspraak gedaan over de dimensies met een voldoende interne consistentie. De correlaties tussen de dimensie emotie en de dimensies van de Symptom Checklist 90 zijn 0.49-0.52 (Pearson). De correlatie tussen de dimensie beheersing en de dimensies van de Symptom Checklist 90 zijn 0.40-0.55 (Pearson). De hoge scores voor de dimensies fatique, emotion en mastery dimension van de CRQ zijn significant verbonden met de dimensies depression, anxiety en somatisation van de Symptom Checklist 90. Dit resultaat suggereert dat wanneer patinten meer gedeprimeerd en angstig zijn, ze meer vermoeidheid tonen, meer emotioneel ontregeld zijn en minder in staat zijn hun ziekte te controleren. Daarom wordt er geconcludeerd dat de dimensies fatique, emotion en mastery dimension valide zijn om de quality of life bij COPD patinten te meten. (zie tabel 3 in Wijkstra et al., 1994) Betrouwbaarheid In Wijkstra et al., (1994) is de betrouwbaarheid van de CRQ beoordeeld. Er worden waarden gegeven voor de test-hertest betrouwbaarheid en de interne consistentie. In dit onderzoek werd de CRQ in 2 dagen bij 40 COPD patinten afgenomen. De interne consistentie is hier de eerste en de tweede dag beoordeeld (zie tabel 5.1). De dimensies dyspnea valt op door zijn lage interne consistentie en door zijn lage test-hertest betrouwbaarheid in vergelijking met de andere dimensies (zie tabel 5.1). Tabel 5.1 Interne consistentie de test- hertest betrouwbaarheid met de dimensies van de CRQ  dag 1dag 2Test- hertest betrouwbaarheidDyspnoea0.510.530.73Vermoeidheid0.780.710.90Emoties0.810.870.93Beheersing0.830.880.91 7.2.9 Tabel resultaten tractus respiratorius Tabel 7: o is niet aanwezig, + is voldoende/ goed, -is slecht, n is onderzoeks populatie, gem. is gemiddeld. Jr is jaar, mdn is maand Naam van het MeetinstrumentenDomeinenBronOnderzoeksgroepMethodologische eisen en bruikbaarheid volgens de artikelenSeattle Obstructive Lung Disease Questionnaire (SOLQ) Health dimension Physical function Emotional function Coping skills Treatment satisfactionShing-Ping Tu et al. Chest 1997; volume 112Validiteitstudie: n=203, 95% mannelijk gemiddeld 67 jr 59% blank Betrouwbaarheids-studie: n=203, 95% mannelijk gemiddeld 70 jr% validiteit: - construct validiteit: + % betrouwbaarheid: - interne consistentie: + % responsiviteit: + 20-item Quality of Life Questionnaire (20-item AQLQ) Breathless-ness Mood disturbance Social disruption Concerns for healthMarks et al. Journal of clinical epidemiology 1992 volume 45 Interne consistentie: n= 77, 37 mannen, 40 vrouwen Test-hertest betrouwbaarheid: n=77, na de tweede meting n= 58 % validiteit: - construct validiteit: - % betrouwbaarheid: - interne consistentie: + - test-hertest: + % responsiviteit: 32-item Quality of Life Questionnaire (32-item AQLQ)Activity limitation Symptoms Emotional function Environ-mental stimuli Juniper et al. American Review of respiratory disease 1993 Volume 147 Canadan=39, 24 vrouwen, 15 mannen. Leeftijd: 16-60 jr, Gemiddeld 45 jr Diagnose astma% validiteit: - construct validiteit: o % betrouwbaarheid: % responsiviteit: + Marks Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ-M) Breathless-ness Mood Social ConcernsGupchup et al. Clinical Therapeutics1997, Volume 19 New Mexicon=106 Leeftijd: >18 jr Diagnose astma% validiteit: -covergent validiteit: + % betrouwbaarheid: - interne consistentie: + % responsiviteit: Ashma- Specific Quality of Life Questionnaire for Native American Adults (AQLQ-NAA)Community and Social Restrictions (CSR) Psycholo-gical Impact (PIM) Psycholo-gical Impact (Sym) Gupchup et al., Journal of Asthma 2001, Volume 38 New Mexicon=293 Leeftijd: > 18 jrr Diagnose astma% validiteit: - covergent validiteit: + % betrouwbaarheid: - interne consistentie: + % responsiviteit:  Chronic respiratory disease index questionnaire (CRQ)Dyspnoea Fatigue Emotion Mastery rangedGuyatt et al., Respiratory Medicine 1991, volume 85 Wijkstra et al. Thorax 1994, volume 49 Gerandomiseerd onderzoek: n=24, 23 mannen, 1 vrouw Gemiddeld 66 jaar Diagnose: primarily fixed CAL (= Chronic Airflow Limitation) n=40, 33 mannen, 7 vrouwen gem,. 62.4 jr Ernstige luchtwegobstructie Diagnose COPD, Allemaal rokers en ex-rokers% validiteit: + % betrouwbaarheid: % responsiviteit: + % bruikbaarheid: + % validiteit: - content validiteit: + % betrouwbaarheid: - interne consistentie: + (laag voor dyspnoea) Test-hertest: + (gemiddeld voor dyspnoea) % responsiviteit: % bruikbaarheidMini Asthma Quality of Life Questionnaire (Mini AQLQ)Activity limitation Symptoms Emotional function Environ-mental stimuli Juniper et al. European Respiratory Journal 1999, volume 14 UKn=39 Diagnose astma% validiteit: construct validiteit: o % betrouwbaarheid: + % responsiviteit: + % bruikbaarheid: +St. George s Respiratory Questionnaire (SGRQ)Symptoms Activity Impacts on daily lifeJones at al. Respiratory Medicine 1991, volume 85 UK Jones at al. American Review of Respiratory Diseases, 1992, volume 145 UKComparison with other measures of disease activity: n= 141, chronic Airflow limitation Comparison with measures of general health: n=152, 99 mannen Airflow limitation Incl. 140 personen vorig onderzoek. Gem. 63 jr 31-76 jr Changes over one year: 122 van de 152 personen uit het vorige onderzoek Studie 1: n=36 wordt Vergeleken met 36 COPD Patinten, gem. 66 jr, 47-78 Jr Studie 2: Groep 1: 40 astma patinten, gem. 45 jaar, 21-80 jaar. FEV= 78 % Groep 2: 20 COPD patinten, gem. 66 jaar, 47-78 Studie 3: n=141, gem. 63 jr, 31-75 jr 11 van de 141 patinten uit studie 3, 12 mnd later% validiteit: % betrouwbaarheid: - test-hertest: + % responsiviteit: + % bruikbaarheid % validiteit: % betrouwbaarheid: - test-hertest: + % responsiviteit: + % bruikbaarheid 7.3 Resultaten Tractus Circulatorius 7.3.1 Seattle Angina Questionnaire (SAQ) Beschrijving De Seattle Angina Questionnaire (SAQ) is een specifiek meetinstrument om de quality of life te meten bij patinten met een aandoening van de coronaire arterie. De resultaten, die hieronder beschreven zijn, zijn in tabel 10 overzichtelijk weergegeven. De SAQ bestaat uit 19 items en duurt minder dan 5 minuten om te beantwoorden. Het meetinstrument bestaat uit vijf dimensies; physical limitation (lichamelijke beperkingen), anginal frequency (anginale frequentie), angina stability (anginale stabiliteit), treatment satisfaction (voldoening van de behandeling) en disease perception (ziekte perceptie). Er wordt gemeten op stoornis- activiteiten- en participatie niveau. Driehonderd tweenzeventig patinten participeerde aan het onderzoek. De patint vult het meetinstrument zelfstandig in en de vragen gaan over de afgelopen vier weken. Er wordt een ordinale schaal gebruikt. De patint kan kiezen uit vijf antwoorden. Het antwoord dat het laagste niveau van functioneren aangeeft krijgt een 1 enz. De scale scores worden dan getransformeerd tot een score van 0 tot 100, door de laagst mogelijke scale score af te trekken, gedeeld door de reeks van de scale en te vermenigvuldigen met 100. Aan het onderzoek participeerde 372 patinten. De studie is niet gerandomiseerd, niet dubbelblind, er is wel een beschrijving van uitvallers. Volgens de puntscore van Jadad (Aufdemkampe, 2000) is de totaalscore voor de methodologische kwaliteit van het artikel 1 punt. Hieruit blijkt een geringe methodologische kwaliteit van het artikel. (Spertus et al., 1995) Validiteit In Spertus et al., (1995) wordt de validiteit van de SAQ per domein beoordeeld door het bepalen van de Pearson cofficint. Bij het beoordelen van de validiteit wordt de SAQ vergeleken met andere bestaande meetinstrumenten. Deze zullen eerst beschreven worden. de Duke Activity Status Index (DASI), dit meetinstrument meet de lichamelijke beperkingen maar is niet specifiek genoeg voor coronaire ziektes. de Specific Activity Scale (SAS), ook dit meetinstrument meet de lichamelijke beperkingen maar is niet specifiek genoeg voor coronaire ziektes. de Short Form-36 (SF-36) de Canadian Cardiovascular Society Classification(CCSC), hier kan de patint zijn functionele status mee gemeten worden. de American Board of Internal Medicines Patient Satisfaction Questionnaire, een valide meting over de humanaire kwaliteiten van dokters. Physical limitation scale Beoordeeld op leeftijd zijn de SAQ , de Duke Acivity Status Index (DASI) en de Specific Activity Scale (SAS) alle drie significant verbonden met de totale duuroefeningen (zie tabel 8.1) en met elkaar (r = 0.43 tot 0.84, p< 0.001). De leeftijd beoordeelde correlatie tussen de duuroefeningen en de SAQ overtreft al de andere metingen. tabel 8.1 Correlatie met de physical function scale met de duuroefeningen Treadmill test Physical limitation measureNo. of PtsUnadjusted r Coefficient (p value)Age-Adjusted r Coefficient (p value)SAQ physical score700.36 (0.002)0.42 (0.001)DASI score700.36 (0.002)0.40 (0.001)SF-36 physical score260.29 (0.16)0.024 (0.93)SAS score440.26 (0.09)0.36 (0.02)CCSC700.14 (0.24)0.21 (0.11) Anginale stability scale Op deze schaal betekent een lage score meer frequente angina en een hogere score een minder frequente angina vergeleken met de afgelopen maand. De scores van de anginale stabiliteit scale met het hebben van geen of wel een instabiele angina in de tijd van coronaire angioplastiek zijn met elkaar vergeleken bij patinten die het meetinstrument hebben ingevuld. Anginale stabiliteit scores zijn significant lager onder patinten met instabiele angina dan onder patinten met een stabiele angina. Onder de patinten in een vroegtijdig stadium van een stabiele angina is er een significante correlatie tussen de anginale stabiliteit schaal en de patint perceptie van een globale verandering na drie maanden. Anginale stabiliteit scores correleren significant met de algemene verandering bij patinten (r = 0.70, p < 0.0001). Anginal frequency scale Om de validiteit van de anginale frequency scale te meten zijn patinten bestudeert die een vroegtijdig stadium van een stabiele aandoening van de coronaire arterie hebben. De correlatie tussen de angina frequency score en 1 jaar nitroglycerine refil is 0.31 (p = 0.0006). Treatment satisfaction scale De SAQ en de American Board of Internal Medicines Patient Satisfaction Questionnaire correleren zeer hoog met elkaar (r = 0.67, p < 0.0001). Disease perception scale Scores van de disease perception scale met een stabiele angina en de ondergaande angioplastiek correleren hoog met de general health perception scale van de Short form-36 (r = 0.60, p< 0.0001) Betrouwbaarheid In Spertus et al., (1995) wordt de betrouwbaarheid van de SAQ beoordeeld. Test- hertest betrouwbaarheid (reproducibility) Geen significante verschillen zijn opgetreden tussen de SAQ scales bij patinten met een vroegtijdig stadium van een stabiele coronaire aandoening gedurende de drie maanden studie periode. Afgezien van het domein enkele anginale stabiliteit scale is de intraclass correlatie zeer hoog.(zie tabel 8.2) tabel 8.2: de intraclass correlatiecoefficint en p-waarde Domein p-waardeIntraclass correlation coefficientPhysical limitation0.480.83Angina stability0.10.24Angina frequency0.560.76Treatment satisfaction0.440.81Disease perception0.770.78 Responsiviteit In Spertus et al., (1995) wordt de responsiviteit van de SAQ beoordeeld. De responsiviteit wordt getest door middel van t-tests tussen baseline- en follow-up scores onder patinten die een succesvolle angioplastiek hebben ondergaan. In tegenstelling tot de resultaten bij patinten met een vroegtijdig optredende stabiele coronaire aandoening zijn alle domeinen, behalve het domein treatment satisfaction verbeterd 3 maanden na een succesvolle angioplastiek. Bij alle domeinen, behalve het domein treatment satsifaction, is immers een verschil in score van meer dan 10 behaald, dit interpreteert men als clinical important difference. Ook bij patinten die een kleinere klinische verandering hebben ondergaan is de responsiviteit getest. Dat is gedaan door patinten met een stabiele coronaire aandoening in drie verschillende groepen in te delen op basis van eigen inschatting van hun ziekte qua ernst. Door middel van t-tests worden de responsiviteit getest. Het meetinstrument is sensitief voor drastische klinische veranderingen maar ook voor subtiele klinische veranderingen. 7.3.2 Quality of life after myocardial infarction (QLMI) Beschrijving De Quality of Life after Myocardial Infarction (QLMI) is een specifiek instrument om de quality of life te meten bij personen die een hartinfarct overleeft hebben. De resultaten, die hieronder beschreven zijn, zijn in tabel 10 overzichtelijk weergegeven. De QLMI bestaat uit 26 items en duurt 5 tot 10 minuten om te beantwoorden. Het meetinstrument bestaat uit drie domeinen: physical quality of life (lichamelijke kwaliteit van leven), emotional quality of life (emotionele kwaliteit van leven) en social quality of life (sociale kwaliteit van leven). In het artikel van Hillers et al. (1994) zijn de domeinen anders ingedeeld, namelijk naar de meest voorkomende problemen. Er wordt gemeten op stoornis-, activiteiten- en participatieniveau. De patint vult het meetinstrument zelfstandig in. Voor het beoordelen van de vragen wordt een 7 punt schaal gebruikt, dit is een ordinale schaal. `1`representeerd de laagste quality of life en `7` de hoogste quality of life. Er participeren in Hillers et al., (1994) 201 personen. De studie is goed gerandomiseerd, niet dubbelblind en er is geen beschrijving van uitvallers. Volgens de puntscore van Jadad (Aufdemkampe, 2000) is de totaalscore voor de methodologische kwaliteit van het artikel 2 punten. Hieruit blijkt een geringe methodologische kwaliteit van het artikel. Er participeren in Valenti et al., (1996) 638 personen. De studie is niet gerandomiseerd, niet dubbelblind en er is geen beschrijving van uitvallers. Volgens de puntscore van Jadad (Aufdemkampe, 2000) is de totaalscore voor de methodologische kwaliteit van het artikel 0 punten. Hieruit blijkt een geringe methodologische kwaliteit van het artikel. Er participeren in Smith et al., (2000) 16 personen. De studie is niet gerandomiseerd, niet dubbelblind en er is wel een beschrijving van uitvallers. Volgens de puntscore van Jadad (Aufdemkampe, 2000) is de totaalscore voor de methodologische kwaliteit van het artikel 1 punt. Hieruit blijkt een geringe methodologische kwaliteit van het artikel. Validiteit Construct validiteit In Hillers et al., (1994) wordt een uitspraak gedaan over de construct validiteit. Er is onderscheidt gemaakt tussen evaluatie en discriminerende validiteit. De evaluatie validiteit is bepaald door de correlatie te meten tussen de verandering in scores van de domeinen van de QLMI en de verandering in de scores van andere Health related Quality of Life (HQRL) meetinstrumenten. De meetinstrumenten waarmee vergeleken wordt zijn: de Quality of Well-being questionnaire(QWB), die als valide wordt beschouwd. de Time Trade Off (TTO), hier wordt aan de respondenten gevraagd hoeveel levensjaren ze zouden willen afstaan in ruil voor een gezond leven. de Katz, dit meetinstrument beoordeeld de sociale functie. En is vaak onderzocht en positief beoordeeld op validiteit en betrouwbaarheid. de Beck, de Profile of Mood States(POMS) en de Spielberger State-Trait Anxiety Inventory (STAI), deze meetinstrumenten meten op emotioneel vlak. Van tevoren heeft is voorspeld wat de correlatie zou zijn. Er is onderscheidt gemaakt tussen vergelijkingen van de QLMI met emotionele meetinstrumenten en vergelijkingen van de QLMI met functionele meetinstrumenten. Als de correlatie minder dan 0.2 is dan is de correlatie slecht, bij een correlatie tussen 0.2 en 0.34 dan is de correlatie zwak, bij een correlatie tussen 0.35 en 0.5 dan is de correlatie gemiddeld en bij een correlatie die groter dan 0.5 is dan is er een goede correlatie. Van de 20 correlatie cofficinten, die berekend zijn tussen de QLMI met emotionele meetinstrumenten zijn er 11 zoals voorspeld, de andere 9 zijn een categorie lager dan voorspeld (zie tabel 5 in het artikel). Van de 14 correlatie cofficinten, die berekend zijn tussen de QLMI met functionele meetinstrumenten zijn er 3 zoals voorspeld, 9 correlaties zijn een categorie lager dan voorspeld en 2 correlaties zijn 2 categorien lager dan voorspeld. De discriminerende validiteit is op dezelfde manier berekend als de evaluatie validiteit dus door de correlaties te meten tussen de verandering in scores van de domeinen van de QLMI en de verandering in de scores van andere HRQL meetinstrumenten (zie tabel 9.1). Van de 20 correlatie cofficinten, die berekend zijn tussen de QLMI met emotionele meetinstrumenten zijn er 5 zoals voorspeld, 9 correlaties zijn een categorie hoger dan voorspeld en 6 correlaties zijn 2 categorien lager dan voorspeld. Van de 14 correlatie cofficinten, die berekend zijn tussen de QLMI met functionele meetinstrumenten zijn er 4 zoals voorspeld, 4 correlaties zijn 1 categorie hoger dan voorspeld, 3 correlaties zijn een categorie lager dan voorspeld en 3 correlaties zijn 2 categorien lager dan voorspeld. tabel 9.1 correlatie tussen evaluatieve- en discriminatoire validiteit en de HQRL meetinstrumenten Emotionele schalen zijn: Beck depression inventory, spielberger state anxiety scalel, Profle of mood states voor depressie en spanning * Evaluatie validiteit ** Discriminerende validiteit SymptomenBeperkingZelfrespectEmotiesZelfvertrouwenEmotionele schalen-*0.11-0.20 **0.28-0.34*0.26-0.33 **0.54-0.70*0.27-0.37 **0.61-0.70*0.15-0.27 **0.49-0.62QWB*0.25 **0.62*0.29 **0.44*0.27 **0.42*0.29 **0.41*0.21 **0.38TTO*0.23 **0.36*0.29 **0.32*0.22 **0.42*0.27 **0.41*0.26 **0.31 7.3.3 Living with Heart Failure Questionnaire (LHFQ) Algemeen De living with heart failure questionnaire (LHFQ) is een specifiek instrument om de quality of life te meten bij personen, die hartproblemen hebben. De resultaten, die hieronder beschreven zijn, zijn in tabel 10 overzichtelijk weergegeven. De LFHQ is een vragenlijst met 21 items verdeel over 2 dimensies; physical (lichamelijk) en emotional (emotioneel). Er wordt gemeten op stoornis- , activiteiten- en participatie niveau. De respondent vult het meetinstrument zelfstandig in. Men kan scoren met behulp van een 6 punt schaal, hierbij is 1 very little` (zeer weinig) en 5 `very much` (zeer veel). Mocht een uitspraak geen gevolgen hebben dient de patint de 0 te omcirkelen. Er wordt dus gemeten met een ordinale schaal. De score wordt berekend door het totale aantal punten op te tellen. 105 zal zo maximale gehandicapt betekenen. Een persoon wordt gevraagd om een in een lijst aan te geven hoezeer deze stelling betrekking heeft op hem of haar gedurende de laatste maand (Rector, 1987) Er participeerde in Rector et al. (1987) 62 personen. De studie is niet gerandomiseerd, niet dubbelblind, en er is geen beschrijving van uitvallers. Volgens de puntscore van Jadad (Aufdemkampe, 2000) is de totaalscore voor de methodologische kwaliteit van het artikel 0 punten. Alleen voor de responsiviteit gelden andere gegevens. Dat onderzoek is wel gerandomiseerd en dubbelblind, er is echter geen beschrijving van uitvallers. Daarmee komt de responsiviteit uit op een eindscore van 4. Hieruit blijkt een geringe methodologische kwaliteit van het artikel wat betreft de validiteit en betrouwbaarheid. Er participeerde in Rector et al. (1992) 197 personen. De studie is goed gerandomiseerd, dubbelblind en er is een beschrijving van uitvallers. Volgens de puntscore van Jadad (Aufdemkampe, 2000) is de totaalscore voor de methodologische kwaliteit van het artikel 5 punten. Hieruit blijkt een zeer goede methodologische kwaliteit van het artikel. Er participeerde in Gorkin et al. (1993) 308 personen. De studie is niet gerandomiseerd, niet dubbelblind en er is geen beschrijving van uitvallers. Volgens de puntscore van Jadad (Aufdemkampe, 2000) is de totaalscore voor de methodologische kwaliteit van het artikel 0 punten. Hieruit blijkt een geringe methodologische kwaliteit van het artikel. Validiteit In het artikel van Rector et al. (1987) wordt de validiteit beoordeeld door correlaties uit te rekenen tussen de LHFQ score en de vraag In welke mate beperkt de hartaandoening je in, leven zoals je graag zou willen, gedurende de laatste maand?. De correlaties blijken hoog te zijn ( r=0.80,p<0.01), indicerend dat de LHFQ score een valide meting is. De LHFQ wordt vergeleken met de NYHA (New York Heart Association). Dit is gedaan omdat de NYHA een conceptuele overlap heeft met de LHFQ. De correlatie is r=0.60 (Spearman) met een p < 0.01. The LHFQ score neemt toe met de NYHA classificatie. (Zie tabel IV uit Patients Self-Assesment of Their Congestive Heart Failue, bladzijde 207) In het artikel van Rector et al. (1992) staat beschreven dat de validiteit van het meetinstrument wordt ondersteund door de overeenstemming van de veranderingen van de scores van het meetinstrument bij patintgroepen die verbeterden, hetzelfde bleven of verslechterden. Ook de afwezigheid van een significant verschil bij de placebogroep ondersteunt de validiteit. Betrouwbaarheid Interne consistentie In 3 artikelen wordt een uitspraak gedaan over de interne consistentie. In Gorkin et al (1993) wordt de interne consistentie gemeten aan de hand van Cronbachs alpha voor de `Living with heart failure questionnaire` toegekend voor patinten in de NYHA(New York Heart Association) I klasse en II/III klasse(de totale populatie is verdeeld in NYHA I en II/III). Deze zijn respectievelijk 0.95 en 0.94. In Rector et al (1987) wordt de interne consistentie berekend met behulp van de Spearman correlatie cofficint, die de relatie tussen elk item en de som van alle items berekent. Alle correlatie cofficinten zijn hoger dan 0.50(0.51-0.86), behalve 3 cofficinten. De verklaring voor de zwakke relatie van deze items is dat gedurende de onderzoeksperiode deze kenmerken niet aanwezig waren bij sommige respondenten. De correlaties indiceren dat er een aanzienlijke mate van interne consistentie is. In Rector et al. (1992) wordt de betrouwbaarheid op 2 manieren berekend. Ten eerste wordt de test-hertest bepaald door de correlaties uit te rekenen tussen de scores van de laatste 2 baselines. Hoe groter de correlatie hoe kleiner de random noise, alhoewel sommige veranderingen in de status van de patint gedurende de twee metingen niet uitgesloten kunnen worden. Behalve over de twee domeinen wordt de betrouwbaarheid ook berekend over de totaal score. Alle drie hadden ze een goede betrouwbaarheid 0.93, 0.89 en 0.88 voor respectievelijk de totale score, het lichamelijke domein en het emotionele domein. Ten tweede wordt de betrouwbaarheid beoordeeld door het vaststellen van Cronbachs alpha. Cronbachs alpha wordt gebruikt omdat deze gebaseerd is op inter-item correlaties van de laatste baseline en daardoor de problemen van veranderingen tussen metingen vermijdt. Cronbachs alpha was 0.94, 0.94 en 0.90 voor respectievelijk de totale score, het lichamelijke domein en het emotionele domein. Responsiviteit In het artikel van Rector et al.(1987) is de sensitiviteit van de LHFQ-score voor verandering door behandelen gevalueerd De populatie is gescheiden in drie verschillende subgroepen. De score neemt toe in overeenstemming met de ernst van de hartaandoening. 7.3.4 Tabel resultaten tractus circulatorius Tabel 10 Index gem.is gemiddelde, is standaard deviatie, o is niet aanwezig, + voldoende/ goed, - is slecht, n is onderzoekspopulatie, jr is jaar Naam van het meetinstrumentDomeinenBronOnderzoeksgroepMethodologische eisen en bruikbaarheid volgens het artikelSeattle Angina Questionnaire (SAQ) % physical limitation % angina stability % angina frequency % treatment satisfaction % disease perception% Spertus et al. American college of Cardiology 1995, volume 25 % physical limitation scale: n=70, gem. leeftijd=61 jr, 95% is mannelijk. Diagnose: patinten met Coronary artery disease % angina stability scale: n=134, gem. leeftijd=68 jr, 98% is mannelijk Diagnose: patinten met stable Coronary artery disease % angina frequency scale: n=134, gem.leeftijd=68 jr, 98% is mannelijk Diagnose: patinten met stable Coronary artery disease % treatment satisfaction scale: n=122, gem.leeftijd=67 jr, 95% is mannelijk Diagnose: patinten met Coronary artery disease % disease perception scale: n=134, gem. leeftijd=68 jr, 98% is mannelijk Diagnose: patinten met stable Coronary artery disease % reproducibility study: n=134, gem.leeftijd=69 jr, 97% is mannelijk Diagnose: patinten met stable Coronary artery disease % responsiveness study: n=45, gem. leeftijd=60.2 jr, 87% is mannelijk Diagnose: patinten die Angioplasty hebben ondergaan % validiteit: + % betrouwbaarheid: - test-hertest betrouwbaarheid:+ % responsiviteit: + Quality of Life questionnaire after Myocardial Infarction (QLMI) Vervolg QLMI % emotional % physical % social % Hillers et al. Journal of Clinical Epidemiology 1994, volume 47 % Valentini et al. Quality of Life Research 1996, volume 5 % Smith et al. Heart 2000, volume 84 % n=201, gem.leeftijd=52.0 jr, 88% is mannelijk Diagnose: patinten met Myocardial infarction % n=316,leeftijd=25-69 jr % n=322, leeftijd=25-74 jr 71% is mannelijk Diagnose: patinten met acute Myocardial infarction % n=16, gem. leeftijd=61, jr 94% is mannelijk Diagnose: patinten met acute myocardial infarction en coronary artery bypass graft% validiteit -content validiteit: + -construct validiteit:+ % betrouwbaarheid: - interne consistentie:+ - test-hertest betrouwbaarheid:+ % responsiviteit: + % validiteit -construct validiteit: + % betrouwbaarheid: -interne consistentie:+ % responsiviteit:o % validiteit:o % betrouwbaarheid: o % responsiviteit:- Living with Heart Failure Questionnaire (LHFQ) % physical % emotional% Rector et al. American Heart Journal 1992, volume 124 % Gorkin et al. American Journal of Cardiology 1993, volume 71 % Rector et al. Heart Failure 1987 % n=197,gem. leeftijd=5812, 78% is mannelijk Diagnose: patinten met heart Failure % NYHA class I: n=158, gem. leeftijd=59.610.3, 94.9% is mannelijk Diagnose: patinten met Myocardial infarction % NYHA class II-III n=150, gem. leeftijd=61.99.3, 87.3% is mannelijk Diagnose: patinten met Myocardial infarction % n=83, gem. leeftijd=6110, 84% is mannelijk Diagnose: patinten met Coronary artery disease % validiteit:+ % betrouwbaarheid: - interne consistentie:+ - test-hertest betrouwbaarheid:+ % responsiviteit:o % validiteit:o % betrouwbaarheid: - interne consistentie:+ % responsiviteit:o % validiteit:+ % betrouwbaarheid: - interne consistentie:+ % responsiviteit:+ 7.4 Resultaten Reumatische Aandoeningen 7.4.1 Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS) Beschrijving De Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS) is een specifiek meetinstrument om de quality of life te meten bij patinten met artritis. De resultaten, die hieronder beschreven zijn, zijn in tabel 16 overzichtelijk weergegeven. Het meetinstrument bestaat uit 66 items en duurt ongeveer 20 minuten om te beantwoorden. Het meetinstrument bestaat uit de volgende dimensies; Mobility (mobiliteit) , Physical activity (fysieke activiteit), Social activity (sociale activiteit), Social Role (sociale rol), Activities of daily living (activiteiten van Dagelijks Leven [ADL]), Pain (pijn), Dexterity (handigheid), Anxiety (angst) en Depression (depressie). De andere items zijn gerelateerd aan gezondheid, waarneming en een algemeen oordeel van de functionele status. In dit meetinstrument wordt op stoornis, activiteit en participatie niveau gemeten. De patint vult het meetinstrument zelfstandig in en de vragen die gesteld worden gaan over de afgelopen maand. Het meetinstrument wordt gescoord volgens de Guttman formaat. In dit type schaal correleert een hogere score met een grotere beperking. Er kan geantwoord worden met behulp van diverse schalen. Er zijn vragen die met ja/nee (nominaal) beantwoord dienen te worden, diverse vragen met een 3 puntsschaal en diverse vragen met een 6 puntsschaal(ordinaal). De totaalscore komt tot stand via een berekening. Hierbij worden de originele scores berekent van 0 (erg goed) tot 10 (erg slecht). De vragenlijst kan zowel met een interviewer als individueel afgenomen worden. (Meenan et al., 1980) In Meenan et al.,(1980) participeren 100 personen, deze personen werden verzameld in 2 `Rheumatoly practice sites`. Alle patinten die in de klinieken kwamen zijn gevraagd om mee te doen aan het onderzoek totdat er in totaal 100 personen deelnement. Voor meer informatie over de populatie zie tabel 16. Er is geen randomisatie randomisatie toegepast. Er staat niets in het artikel over blindering. In het onderzoek zijn geen afvallers. De methodologische kwaliteit van dit artikel is onvoldoende. Volgens de puntscore van Jadad is de totaalscore voor de methodologische kwaliteit van het artikel -2 punt In Hawley et al., (1992) participeren 233 kort durende reumatode artritis patinten die medicatie (methotrexate) gebruiken en 157 langdurende patinten. De patinten zijn allen onder behandeling in een priv kliniek. Bij de randomisatie kunnen vraagtekens geplaatst worden. Het zou kunnen zijn dat alleen patinten met een hoger inkomen en scholing gemeten worden. Voor meer informatie over de populatie wordt verwezen naar tabel 16. Over de blindering wordt niets vermeld. Er worden geen afvallers weergegeven. Volgens de puntscore van Jadad is de totaalscore voor de methodologische kwaliteit van het artikel -3 punten. Validiteit In Meenan et al., (1980) worden r en p waarde genoemd. Er wordt aangegeven dat na het weglaten van 2 schalen er 16 van de 21 correlaties significant zijn. Het artikel zegt hier een zeer sterk bewijs te hebben voor een voldoende validiteit. Kanttekening hierbij is dat de correlaties dan lager dan 0.50 zijn. In het artikel wordt weergegeven dat bij een waarde van 1 een goede en 0 een slechte correlatie is. De dimensies worden vergeleken met de leeftijd van de patint, hoe de patint de ziekte ervaart en met een rapport van een arts. De ervaren ziekte bestaat uit twee componenten, algemene gezondheid en ziekte activiteit. Het dokters rapport bestaat uit functionele activiteit, ziekte activiteit en het aantal aangedane gewrichten (zie tabel 11.1) tabel 11.1 Correlaties (Pearson) tussen schalen en geselecteerde validiteit metingen. SchaalleeftijdErvaren van ziekteRapport van dokterMobility 0.310.27-0.480.11-0.41Physical activity 0.490.47-0.550.18-0.51Social activity0.180.31-0.400.02-0.23Social role0.400.35-0.380.14-0.55ADL0.120.29-0.350.28-0.39Pain0.250.36-0.680.18-0.44Dexterity0.140.41-0.500.25-0.39Anxiety0.070.29-0.480-0.15Depression0.050.33-0.490.06-0.19 Betrouwbaarheid In Meenan et al. (1980) is de betrouwbaarheid van de AIMS beoordeeld. Alle dimensies hebben een Cronbachs alfa hoger dan =0.70 , behalve van de dimensie sociale activiteit die is 0.63. Dimensies met een uitzonderlijke hoge alfa zijn depressie, angst, handigheid en sociale rol (zie tabel 8.2). In het artikel mag men de totale betrouwbaarheid van de AIMS als goed beoordelen echter; men dient bij de dimensie sociale activiteit rekening te houden dat deze dimensie minder betrouwbaar is. De Guttman cofficint van de reproduceerbaarheid (CR) en schaalbaarheid (scalability) (CS) is gebaseerd op een aantal deviaties van het antwoord patroon. Voor de Guttman cofficint van de reproduceerbaarheid wordt gezegd dat de waarde van 0.90 acceptabel is. Alle dimensies komen boven deze waarde uit. Alleen de dimensie sociale activiteit haalt dit niet (0.88). Voor de Guttman cofficint van de scalability (CS) heeft men een waarde van 0.60 gegeven als een minimum. Alle dimensies voldoen hieraan behalve sociale activiteit (0.56). De cofficint van de reproduceerbaarheid is een meting van de betrouwbaarheid van een set items. De CS meet het percentage verbetering van een minimale reproduceerbaarheid (zie tabel 11.2). tabel 11.2 De schalen van de AIMS met de Reproduceerbaarheid en Interne consistentie SchaalGuttman cofficint van Reproduceerbaarheid (CR)Guttman cofficint van `scalability` (CS)Chronbach`s Mobility 0.910.620.85Phisical activity 0.910.650.88Social activity0.910.750.88Social role0.920.780.85ADL0.950.610.70Pain0.940.730.85Dexterity0.910.720.84Anxiety0.880.560.63Depression0.940.780.76 Sensitiviteit De sensitiviteit is gemeten op lange en korte termijn. Met betrekking tot de sensiviteit zijn 233 patinten in twee groepen verdeeld. De waarde voor de effect grootte van de dimensies angst en depressie zijn 0.47 en 0.50. De sensitiviteit hiervan is matig. Echter over de andere dimensies zijn geen uitspraken gedaan over de sensitiviteit. Er wordt aan gegeven dat een effect grootte van 0.2 een kleine verandering is; 0.5 een matige en 0.8 of hoger een grootte verandering. (Hawley et al., 1992) 7.4.2 Arthritis Impact Measurement Scale 2 (AIMS2) Beschrijving De Arthritis Impact Measurement Scale 2 (AIMS2) is een specifiek meetinstrument om de quality of life te meten bij patinten met reumatologische aandoeningen. De resultaten, die hieronder beschreven zijn, zijn in tabel 16 overzichtelijk weergegeven. De AIMS2 bestaat uit 78 items en duurt gemiddeld 23 minuten om te beantwoorden. Het meetinstrument bestaat uit de volgende 12 domeinen; mobility level (mobiliteit), walking and bending (lopen en buigen), hand and finger function (hand- en vinger functie), arm function (arm functie), self-care tasks (zelfredzaamheid), household tasks (huishoudelijke taken), social activity (sociale activiteiten), support from family and friends (steun van familie en vrienden), arthritis pain (pijn), work (werk), level of tension (mate van spanningen), en mood (stemming). Dit meetinstrument meet op stoornis, activiteit en participatie niveau. De patint vult het meetinstrument zelfstandig in en de vragen gaan over de afgelopen maand. De soort schaal waarmee gemeten wordt is bij de meeste items de ordinale schaal, bij een aantal items wordt ook de nominale schaal gebruikt. Als de uiteindelijke score laag is, wil dat zeggen dat er sprake is van een goede gezondheidsstatus. (Meenan et al., 1992; Haavardsholm et al., 2000) In Haavardsholm et al., (2000) wordt naar alle patinten die vermeld staan in het Oslo Rheumatoid arhritis register een brief toegestuurd met de vraag het meetinstrument in te vullen. Er reageren in 1994 in totaal 1030 personen en in 1996 in totaal 1153 personen. Er wordt aangegeven dat de patinten die niet reageren voor de meerderheid wat ouder is. Voor meer informatie over de populatie wordt verwezen naar tabel 16. De randomisatie is voldoende. In het artikel staat niets vermeld over de blindering. Volgens de puntscore van Jadad is de totaalscore voor de methodologische kwaliteit van het artikel 2 punten. In Meenan et al.,(1992) participeerden 797 potentile patinten. Voor meer informatie over de populatie wordt verwezen naar tabel 16. De namen van deze patinten zijn doorgegeven door huisartsen uit het hele land. De patinten zijn willekeurig verkregen. Blindering is in dit onderzoek niet van toepassing. Men geeft aan hoeveel en waarom patinten uit gesloten zijn voor het onderzoek. Volgens de puntscore van Jadad is de totaalscore voor de methodologische kwaliteit van het artikel 2 punten. In Riemsma et al., (1996) worden patinten willekeurig gevraagd om mee te doen aan het onderzoek. Voor meer informatie over de populatie wordt verwezen naar tabel 16. In totaal participeerde er 231 RA patinten en 131 controle patinten. Er vind geen blindering plaats in dit artikelen. Er wordt aangegeven welke personen niet worden meegeteld bij de beoordeling van het onderzoek. Volgens de puntscore van Jadad is de totaalscore voor de methodologische kwaliteit van het artikel 2 punten. Waarom is de AIMS2 ontworpen? De AIMS2 is ontworpen omdat er items en domeinen van de AIMS verbeterd konden worden. Dit werd gedaan door zwakke items weg te laten en door een bestaand concept te gebruiken voor de overgebleven items. Er waren ook belangrijke aspecten qua gezondheidsstatus van artritis niet goed opgenomen in de AIMS. Door veranderingen aan te brengen moest er een meetinstrument komen dat de sterke kanten van de originele AIMS zou handhaven en het meetinstrument tevens completer zou maken.(Meenan et al., 1992; Haavardsholm et al., 2000) Verandering opgenomen in de AIMS ? In 45 individuele vragen in de AIMS zijn specifieke veranderingen gemaakt. Er zijn 3 items verwijderd van de schaal huishoudelijke activiteit en een van de schalen: pijn, angst en depressie. Verder werden er 3 nieuwe vragen toegevoegd. Alle AIMS2 schalen bevatten nu 4 a 5 vragen. De analoge schaal van ja/nee werd vervangen door een ordinale lijsten met de mogelijkheden te kiezen van very poor tot very wel. Er zijn in de AIMS2 3 nieuwe domeinen toegevoegd. De nieuwe schalen zijn arm function (arm functie), work (werk) en support from family and friends (support van familie en vrienden). (Meenan et al., 1992) Validiteit In Meenan et al., (1992) wordt de validiteit op twee manieren onderzocht. Op de eerste manier worden scores van de AIMS2 van patinten met problemen en patinten zonder problemen vergeleken. De tabel laat zien dat personen die in een schaal problemen ervaren een hogere score hebben dan personen die dit niet hebben. De scores hebben allen een significant verschil. In dit onderzoek worden geen waarde gegeven over de grootte de verandering is. Op de tweede manier wordt de score van de AIMS2 berekend door de scores te vergelijken van respondenten die aangegeven hebben dat een bepaald domein een belangrijk gebied voor verbetering is, met de scores van respondenten die dat niet aangegeven hebben. Deze validiteits analyse laat zien dat domeinen die gezien worden als een probleem of als een prioriteit voor verbetering, significant geassocieerd worden met een minder goede AIMS score in dat gebied (zie tabel 12.1). Beide manieren van validiteit analyse werden gedaan met behulp met behulp van een t-test met een significantie p= 0.05. tabel 12.1Validiteit van de AIMS2 * P < 0.001 met t test, ten opzichte van de gemiddelde score in personen die antwoorden me es Score bij AIMS2 is 0 de beste gezondheid status en 10 ergste gezondheidsstatus. AIMS2 scale  Subject attributes as health status problem area (n= 408) Subject designates as priority area for health status improvement ( n= 408) Yes No  Yes  No No. ScoreNo. ScoreNo. ScoreNo. ScoreMobility level Walking and bending Hand and finger function Arm function Self-care Household tasks Social activities Support from family and friends Arthritis pain Work Level of tension Mood229 2.42 281 5.63 254 3.80 194 2.86 129 1.39 249 2.08 146 5.74 128 3.20 337 5.03 87 3.67 267 4.78 243 3.26161 0.40 110 1.47 140 0.94 204 0.51 267 0.23 143 0.25 247 4.40 262 1.19 45 2.14 77 1.26 118 2.55 148 1.49 71 2.75 201 5.80 170 3.73 59 3.31 16 2.30 108 2.10 30 6.05 23 4.59 259 5.21 19 2.60 95 5.14 66 3.67324 1.34 195 3.14 229 2.07 344 1.37 388 0.57 296 1.24 366 4.83 379 1.67 127 3.62 149 2.52 304 3.76 336 2.38 In Riemsma et al., (1996) wordt de validiteit op verschillende manieren gevonden. Als eerste worden de correlaties berekend (Pearson) tussen de gemiddelde scores van een groep patinten en de gemiddelde scores van een controle groep. Er is geen significant verschil tussen de gemiddelde scores van de onderzochte patinten en de controle groep in de schaal voor `support van family and friends`. In de andere domeinen zijn de gemiddelde scores lager bij de patinten dan bij de controle groep. Daarnaast wordt de validiteit onderzocht door de correlatie cofficint te berekenen tussen patint score en de volgende metingen: functionele klasse laboratorium parameter, waaronder het hemoglobine gehalte (Hb), Waaler Rose test (RF) en de Westergren method (ESR) de VAS fatique and pain, de Visual Analogue Scale om de mate van vermoeidheid en pijn te objectiveren. MHAQ. (Modified Health Assessment Questionnaire) Is een `Quality of Life meetinstrument` De methodologische kwaliteit van deze testen worden niet vernoemd in het artikel. (Riemsma et al., 1996) In Riemsma et al., (1996) is gevonden dat de Physical schaal valide is. Dit gezien de sterke correlatie met het overgrote deel van externe metingen van de gezondheid status. Vooral bij de HAQ is de correlatie zeer hoog (zie table I, p 758 in Riemsma et al., 1996). De mindere correlaties worden verklaard doordat de laboratorium parameters een meting van ziekte activiteit zijn in plaats van een gezondheidstatus meting Verder is het verschil tussen de 2 groepen getest d.m.v. een t-test. In 7 domeinen is aangegeven dat er voor verbetering significant lagere scores gevonden zijn in vergelijking met patinten die niet aangeven dat verbetering nodig is. Deze schalen zijn: mobility, walking and bending, arm function, self care, support from family and friends, arthritis pain, and level of tension. Als laatste worden de scores vergeleken tussen personen die problemen aangeven en personen die dit niet aangeven. In alle domeinen zijn de waarde significant hoger bij personen die problemen aangeven in een domein. Betrouwbaarheid Interne consistentie In Meenan et al., (1992) is de interne consistentie gemeten in een onderzoek met een populatie van 408 respondenten, waarvan 299 mensen reumatode artritis (RA) hebben en 109 mensen Osteo-arthritis (OA). De Cronbachs alpha cofficint varieerde bij de RA-respondenten van 0.72 - 0.91 en bij OA-respondenten van 0.74 - 0.96 (zie tabel 9.2). Alleen bij de domeinen, sociale activiteiten (RA en OA) en arm functie (OA) is de cofficint niet hoger dan 0.8. Hieruit blijkt dat de AIMS 2 met betrekking tot RA patinten het mogelijk maakt om groepen met elkaar te vergelijken en met enige voorzichtigheid het vergelijken van individuen met elkaar. Voor osteo-artritis is een goede interne consistentie voor het vergelijken van groepen. In Riemsma et al., (1996) wordt de interne consistentie genoemd in groep van 231 patinten en 131 controle personen. Men kan zeggen dat de interne consistentie voldoende is. Enkel de alfa bij RA van het domein social activities was beneden de 0.70. (zie tabel 9.2) Test - hertest betrouwbaarheid Van de 408 respondenten kregen in Meenan et al., (1992) de vijftig mensen, die als eerste hun meetinstrument retourneerde een test-hertest binnen 2 weken toegestuurd. Er waren 45 mensen die de test-hertest terug stuurde. Hierover werd de intraclass correlatie cofficint berekend. Deze intraclass correlatie cofficint varieert van 0.78 - 0.94. Zes van de twaalf domeinen hebben een cofficint die hoger is dan 0.9. Vijf domeinen hebben een cofficint die hoger is dan 0.8. Alleen het domein werk (n = 17) zit onder de 0.8 (zie tabel 12.2). tabel 12.2 Betrouwbaarheid van de AIMS2. AIMS2 scale Internal consistency (Meenan, 1992)  Internal consitency (Riemsma, 1996) Test-retest reliability (Meenan, 1992)RA group (n=299)OA group (n=109)RA group(n=231)Controle (n=131)RA and OA (n=45)Mobility level Walking and bending Hand and finger function Arm function Self-care Household tasks Social activities Support from family and friends Arthritis pain Work Level of tension Mood0.85 0.84 0.90 0.82 0.81 0.88 0.72 0.86 0.89 0.91 0.88 0.850.83 0.88 0.87 0.74 0.95 0.81 0.78 0.85 0.81 0.88 0.96 0.800.80 0.76 0.86 0.84 0.85 0.87 0.66 0.88 0.82 0.76 0.89 0.780.72 0.75 0.79 0.75 0.83 0.87 0.72 0.93 0.91 0.71 0.82 0.820.91 0.92 0.94 0.92 0.81 0.81 0.91 0.92 0.89 0.78 0.87 0.80 Responsiviteit In Haavardsholm et al., (2000) worden de AIMS2 en de Short Form AIMS2 (SF-AIMS2) vergeleken op de responsiviteit. Er wordt geen onderscheid gemaakt in de twaalf domeinen, deze zijn in vijf hoofdcomponenten ingedeeld. Het vergelijken van de responsiviteit wordt gedaan door de veranderingen in de respondent zijn globale ziekte activiteit (met een schaal van 1-5) te gebruiken als externe indicator van verandering. Veranderende scores zijn opgeteld als de baseline-score minus de score na twee jaar follow-up. Er zijn geen verschillen in de responsiviteit gevonden.. Uit de grafiek (; Haarvardsholm et al., 2000; zie p 2814) blijkt dat de responsiviteit van de AIMS2 hoger is dan de Modified Health Assessment Questionnaire (MHAQ) en de Short form-36. Er is geconcludeerd, dat er geen significant verschil in responsiviteit is tussen de AIMS2 en de SF-AIMS2, de responsiviteit is dus goed beoordeeld. De Short form-36 en de Modified Health Assessment Questionnaire (MHAQ) zijn beide veel gebruike quality of life instrumenten. In Haavardsholm et al., (2000) wordt geen uitleg gegeven aan de kwalitatieve aspecten van deze testen. 7.4.3 Health assessment questionnaire (HAQ) Beschrijving De Health Assessment Questionnarie (HAQ) is een specifiek meetinstrument om de quality of life te meten primair bij patinten met artritis. Het is een veelgebruikte meetinstrument voor zowel in de dagelijkse praktijk als in onderzoek. De resultaten, die hieronder beschreven zijn, zijn in tabel 16 overzichtelijk weergegeven. De HAQ bestaat uit 20 vragen en duurt ongeveer 10 minuten om te beantwoorden. Het meetinstrument bestaat uit de volgende categorien; Dressing And Grooming (aankleden en verzorging), Arising (opstaan), Eating (eten), Walking (lopen) (Hygiene) hygine, Reaching (reiken en pakken), Gripping (vastpakken), Other Activities (verdere activiteiten), AIDS or Devices and Help from another person (hulpmiddelen en/of hulp van derden.) Daarnaast kunnen patinten de ernst van de pijn aangegeven op een 15 cm visuele analoge schaal (VAS). De vragen hebben betrekking op de afgelopen week. Het meetinstrument meet op stoornis, activiteit en participatie niveau. De nadruk ligt hierbij op het fysieke aspect. Het instrument is zelfstandig te maken. De vragen hebben betrekking over de afgelopen week. Er wordt een ordinale schaal gebruikt. De patint kan kiezen uit vier antwoorden (4 punt schaal). Score 0 betekend zonder moeite en score 3 betekent onmogelijk. Om de uiteindelijke score te berekenen wordt de hoogste score van elk van de onderdelen opgeteld. Het totaal wordt gedeeld door 8 (aantal categorien). Dit levert een score op tussen de 0 en 3. Om de VAS te kunnen berekenen wordt de afstand van 0 tot het streepje door 5 gedeeld. Zo wordt er een score van 0 tot 3 verkregen. Er participeerden in Guillemin et al (1991) n=141 patinten. Voor meer informatie over de populatie wordt verwezen naar tabel 16. Er wordt aangegeven dat de patinten zich vrijwillig aanmelden voor het onderzoek. Er kan niet geblindeerd worden in dit onderzoek. Er wordt niet vermeld of er patinten afgevallen zijn tijdens het onderzoek. De methodologische waarde van dit artikel is onvoldoende. Volgens de puntscore van Jadad is de totaalscore voor de methodologische kwaliteit van het artikel 1 punt. In van Leeuwen (1994) participeerden 149 patinten.Voor meer informatie over de populatie wordt verwezen naar tabel 16. Patinten zijn op een willekeurige manier gevraagd om mee te doen. Er wordt niet over blindering gemeld. Er wordt aangegeven hoeveel patinten niet geanalyseerd zijn. Er wordt niet aangegeven waarom proefpersonen gestoppen. De methodologische waarde van dit artikel is onvoldoende. Volgens de puntscore van Jadad is de totaalscore voor de methodologische kwaliteit van het artikel 2 punten. In Hawley et al., (1992) participeren 233 kort durende reumatische artritis patinten die medicatie (methotrexate) gebruiken en 157 langdurende patinten. Voor meer informatie over de populatie wordt verwezen naar tabel 16. De randomisatie en blindering worden niet genoemd. Patinten worden uit een computer bestand gehaald. Hierdoor zijn er geen afvallers in dit onderzoek. De methodologische kwaliteit van dit artike lis onvoldoende Volgens de puntscore van Jadad is de totaalscore voor de methodologische kwaliteit van het artikel 1 punten. In Riemsma et al., (1996) worden patinten willekeurig gevraagd om mee te doen aan het onderzoek.. In totaal participeerden er 231 RA patinten en 131 controle patinten. Voor meer informatie over de populatie wordt verwezen naar tabel 16. Er vind geen blindering plaats in dit artikel. Er zijn geen patinten afgevallen tijdens het onderzoek. De methodologische kwaliteit van dit artikel is onvoldoende Volgens de puntscore van Jadad is de totaalscore voor de methodologische kwaliteit van het artikel 2 punten. In Gardiner et al., (1993) participeerden 245 patinten. Voor meer informatie over de populatie wordt verwezen naar tabel 16. Alle patinten van het Newcastle rheumatology department die binnen een maand de kliniek bezochten deden mee aan het onderzoek. De selectie is dus volledig op toeval berust. De patinten zijn niet geblindeerd. Er wordt gemeld hoeveel patinten afvallen en om welke reden. De methodologische kwaliteit van dit artikel is onvoldoende. Volgens de puntscore van Jadad is de totaalscore voor de methodologische kwaliteit van het artikel 2 punten. Validiteit Constructvaliditeit Er wordt onderzocht of er een relatie bestaat tussen de verschillende metingen in het vroege stadium van reumatische artritis (RA). Hierbij wordt de fysieke beperking vergeleken met andere instrumenten zoals de; Ritchie Articular Index (RAI), Aantal gezwollen gewrichten, aantal van gevoelige gewrichten; Area Weighted Swollen Joint Index (ASJI), Elke gezwollen gewricht vermenigvuldigd met een factor voor de relatieve gewricht oppervlakte volgens Lansbury; Thompson Joint index (TJI); een gewricht index voor een beperkt aantal gewrichten welke tegelijk gevoelig en gezwollen zijn; Verergering in het rntgenbeeld (zie tabel 13.1). (van Leeuwen et al., 1994) Over de genomen testen zijn geen waarde oordelen gegeven in de tekst. Tabel 13.1: Correlatie met uitkomstenmaten voor ziekte-activiteit in relatie tot een 3 jaar follow up HAQ (fysieke beperking)RAI0.621ASJI0.592TJI0.409Verergering rntgenbeeld0.306 In Riemsma et al., (1996) wordt de HAQ vergeleken met de Nederlandse AIMS2. Hieruit is een correlatie gevonden (pearson) van r = 0.40-0.86. De correlatie is alleen bij de AIMS2 schaal Artritis (r = 0.40) bij de andere schalen is de correlatie 0.67 of hoger. (zie tabel II in Riemsma et al., 1996, blz. 758) In Guillemin et al., (1992) worden correlaties gegeven tussen scores en de variabelen. Deze worden verkregen via een stapsgewijze multipele regressie analyse van de score. De correlaties zijn tussen 0.152 en 0.399(zie tabel 4p 74; Guillemin et al., 1992) Discriminatie validiteit De discriminatie validiteit van een instrument is de mogelijkheid om het verschil tussen verschillende niveaus van een variabele te meten. De beperking is met behulp van 3 groepen gemeten (Early RA, Long RA en een controle groep). De metingen van de beperking in groepen waarbij verondersteld wordt dat ze verschillen zijn onderzocht. Dit werd geanalyseerd m.b.v. een t-test. (Guillemin et al., 1991). Hieruit blijkt dat er geen interactie tussen de groepen is in HAQ score en ziekte duur. De relatie tussen de score en de ESR zijn hoger in vroeg reumatode artritis. Dit houdt in dat het meetinstrument kort durende en langdurende reumatische artritis uit elkaar houden. (Guillemin et al., 1991). Betrouwbaarheid In Riemsma et al., (1996) wordt de Cronbachs alfa van de HAQ beoordeeld. De =0.88 voor de totale HAQ. De test hertest van de vragenlijst wordt als zeer goed beoordeeld in Guillemin et al.,(1992) Deze wordt berekend met een intraclass correlatie cofficint. Het tijdsverschil tussen de metingen is 10 dagen De correlatie r = 0.964 met een p < 0.00001. Sensitiviteit In Hawley et al., (1992) wordt de sensitiviteit van de HAQ gemeten op lange en korte termijn. Er worden 2 groepen patinten gebruikt. Een groep RA patinten met medicatie. Deze werden 6 maanden na het begin van de therapie weer beoordeeld. De tweede groep werd gebruikt voor de lange termijn sensitiviteit van de HAQ. Deze groep werd voor minimaal 10 jaar gevolgd. Er zijn follow-ups bij het tweede en vijfde jaar. Hierbij werd voor de HAQ een effect grootte van 0.51 gevonden op korte termijn. Op de lange termijn zijn de volgende waarden gevonden. Na 2 jaar een effect grootte van -0.01, na 5 jaar een effect grootte van -1.64 en na 10 jaar een effect grootte van -2.39. In Guillemin et al., (1992) is aangegeven dat de partiele correlatie tussen de ESR en vroege reumatische artritis (r = 0.399) hoger is dan langdurige chronische artritis (r = 0.015). Dit geeft aan dat de lijst sensitiever is bij vroege reumatische artritis. In Gardiner et al., (1993) wordt de sensitiviteit van de HAQ beoordeeld. Er is gekeken of de HAQ de verandering in beperkingen kan detecteren. Er wordt vergeleken met hoe de patinten de verandering zelf ervaren hebben. Zie Figuur 2 (Gardiner et al., 1993; p726) Er was een brede overeenkomst in de verandering in HAQ score en hoe de patinten de verandering zelf ervaren hebben. Er werd een gemiddelde score n van 1.95 (standaarddeviatie 0.85) gevonden in 1989. Op de baseline is die nog 1.77 (standaard deviatie 0.75). De gemiddelde verandering in HAQ score was +0.18 in 5 jaar. Dit is niet significant. Dit wordt in de discussie verklaard. De uitleg is doordat men bij extreme functionele beperking een verandering ongemerkt blijft omdat bij de HAQ schalen een `ceiling`effect optreedt. Dit houdt in dat personen niet aankunnen geven dat de beperkingen momenteel ernstiger zijn dan ze voor heen al waren. 7.4.4 Rheumatoid Arthritis Quality of Life Questionnaire (RAQoL) Beschrijving De Rheumatoid Arthritis Quality of Life Questionnaire (RAQoL) is een specifiek meetinstrument om de quality of life te meten bij patinten met reumatode artritis. De resultaten, die hieronder beschreven zijn, zijn in tabel 16 overzichtelijk weergegeven. De vragenlijst bestaat uit 30 items en duurt 10 minuten om te beantwoorden. Het meetinstrument is (kunstmatig) onderverdeeld in de volgende dimensies; mobility (mobiliteit), self care (zelfzorg), emotion (emotie) en physical contact (fysiek contact). De patint vult het meetinstrument zelfstandig. De vragen gaan over hoe de patint momenteel zijn klachten ervaart. Er kan geantwoord worden met ja / nee. De uiteindelijke score is gemakkelijk te berekenen. De positieve items worden opgeteld. (Tijhuis et al., 2001) De vragen hebben betrekking op activiteit en participatie niveau. In Tijhuis et al., (2001) participeerde 510 personen. De data van de patinten kwam uit 2 gerandomiseerde onderzoeken. Voor meer informatie over de populatie wordt verwezen naar tabel 16. Er wordt aan gegeven dat de onderzoeksgroep gerandomiseerd en geblindeerd is. De methodologische waarde van dit artikel is voldoende. Volgens de puntscore van Jadad is de totaalscore voor de methodologische kwaliteit van het artikel 3 punten. In de Jong et al., (1997) wordt aangegeven dat de methode in een ander onderzoek beschreven wordt. Hierdoor kan er geen oordeel gegeven worden over de methodologische kwaliteit van dit artikel. Voor informatie over de populatie wordt verwezen naar tabel 16. Validiteit Content en face validiteit In het artikel van de Jong et al., (1997) is een veld onderzoek gedaan om de content en face validiteit te bepalen. In dit onderzoek werden 15 respondenten gevraagd of de vragen in het meetinstrument representatief zijn voor hun gezondheidsstatus. Hieruit bleek dat er 2 vragen niet content waren. Het eerste item (mijn status heeft invloed op mijn interesse in sex) en het tweede item (ik heb problemen met het aan- en uitzetten van kranen) werden verwijderd. Tevens werden er 2 vragen toegevoegd die betrekking hebben op het aankleden. Voor de content validiteit is in Tijhuis et al., (2001) tussen de RAQoL en de functionele status en ziekte activiteit een gemiddelde tot hoge correlatie cofficint gevonden (zie tabel 3 in Tijhuis et al., 2001; p1115). Hierin wordt voor de functionele status een correlatie (Pearson) gegeven tussen 0.41 en 0.75 en voor de ziekte activiteit een correlatie tussen de 0.33 en 0.52 (Pearson). Construct validiteit In het artikel van de Jong et al., (1997) wordt de construct validiteit beoordeeld. De RAQoL wordt vergeleken met de Nottingham Health profile (NHP). Dit is een algemeen quality of life meetinstrument. De Nottingham Health profile wordt niet verder beoordeeld op kwaliteitsaspecten in dit artikel. De correlatie tussen de twee quality of life meetinstrumenten betreffen de volgende waarde (zie tabel 14.1). tabel 14.1 Correlatie (Spearman) tussen RAQoL en NHP dimensie scores in UK NHP dimensieCorrelatie met de QoL (RAQoL) Fysieke mobiliteit0.87Energie0.80Pijn0.77Emoties0.66Sociale isolatie0.62Slaap0.59 Er is onderzoek gedaan naar de hypothese dat de RAQoL gerelateerd is aan hoe de patint de ernst van de conditie en de ziekte activiteit ervaart. Het onderzoek laat zien dat de RAQoL in staat is om groepen te onderscheiden op de waargenomen ernst van de conditie, personen waarbij de ziekte in remissie is en bij welke niet en tussen mensen die een slechte of een goede dag hebben (zie tabellen III en IV in het artikel de Jong et al., 1997). In Tijhuis et al., (2001) word de RAQoL gecorreleerd (volgens Spearman) met andere meetinstrumenten, zoals de Time trade-of (TTO) (r = -0.37); Een methode waarin patinten kunnen aangeven hoeveel jaren goede gezondheid men geeft voor hen resterende levens verwachting. De rating scale (r = -0.63), een methode om op een 10 cm lange lijn aan te geven wat de gezondheid status op dit moment is. Euroqol (r = -0.62); Is een `gezondheid classificatie systeem` Visual analogue scale (VAS) van de Euroqol.(r = -0.52). Een methode waar de patint op een 10 entimeter lange lijn de eigen gezondheid status kan weergeven. Er worden geen waarde oordelen gegeven in het artikel over de meetinstrumenten.(zie blz. 1113 in Tijhuis et al., 2001) Verder wordt er vergeleken met het de subschalen van de RAND(-0.43 tot -0.69). De RAND is een quality of life meetinstrument. In het artikel wordt gezegd dat het domein fysiek contact in geen een van de huidige instrumenten gebruikt wordt. Dit verklaart de relatief matige maar toch niet slechte correlatie met diverse quality of life meetinstrumenten. Betrouwbaarheid Test hertest betrouwbaarheid In Tijhuis et al., (2001) is de test- hertest betrouwbaarheid gevonden door 2 metingen na een periode van 14 dagen te vergelijken. Er is een intercorrelatie (Spearman) gevonden van 0.90 in Nederland en 0.94 in de UK. Interne consistentie In zowel het onderzoek van Tijhuis et al., (2001) als in het onderzoek van de Jong et al., (1997) is de interne consistentie beoordeeld. In beide artikelen wordt een oordeel gegeven over de gehele lijst deze heeft een Cronbachs alfa van 0.90 Alleen in Tijhuis et al., (2001) worden alle dimensies van de RAQoL beoordeeld en genoemd (zie tabel 14.2). Om delen van de vragenlijst te beoordelen is een principal components analysis uitgevoerd om uit te zoeken of er quality of life dimensies bevraagd worden. tabel 14.2: Cronbachs alfa van de RAQoL. DomeinenCronbach`s Mobility0.79Self care0.79Emotions0.67Physical contact0.68 Total0.90 Sensitiviteit In de Jong et al., (1997) wordt de sensitiviteit beoordeeld. Het onderzoek laat zien dat de RAQoL in staat is om groepen te onderscheiden op de waargenomen ernst van de conditie, personen waarbij de ziekte in remissie is en bij welke niet en tussen mensen die een slechte of een goede dag hebben (zie tabel III en IV in het artikel de Jong et al., 1997). 7.4.5 The MCMaster toronto arthritis patient preference Questionnaire (MACTAR) Beschrijving De Mactar is een functionele index die verandering in gestoorde activiteiten en verandering in rheumatische arthritis (RA) ziekte activiteit waarneemt, (Verhoeven, 2000). De resultaten, die hieronder beschreven zijn, zijn in tabel 16 overzichtelijk weergegeven. De vragenlijst heeft in totaal 6 vragen. De Mactar bestaat uit 2 gedeelte namelijk; Deel 1 , het transitionele gedeelte, met vragen hoe de patint zelf de veranderingen ervaren heeft. Deze werden aangevuld door vragen gericht op de verandering in de vaardigheid over 5 meest gestoorde activiteiten.Om achter deze activiteiten te komen wordt gevaagd of de patint routine problemen op te noemen. Daarna wordt de patint een lijst voor gelezen waar eventuele problemen bevinden bij de patint. Hiermee worden tot 10 problemen opgeschreven. Van deze 10 problemen worden de 5 meest gestoorde activiteiten gekozen. (Verhoeven, 2000). In deel 2 van het meetinstrument, de status vragen, worden vragen gesteld over de algemene gezondheid, de (onvertaald) `satisfaction with life`, psychologisch, sociaal en emotioneel wel zijn. De vragen zijn op activiteit en participatie niveau gesteld. Het meetinstrument gescoord in een 3, 5 en 7 punt Likert schaal. Tevens zijn er vragen die met ja en nee beantwoord moeten worden. Er wordt aangegeven over welke periode de vragen betrekking hebben. Hogere scores met de MACTAR betekent een verbetering. Scores variren van 11 tot 47. In de originele lijst, werden in het baseline interview geen scores toegekend voor de transitionele vragen. (Verhoeven, 2000). De vragenlijst moet worden afgenomen door een getrainde interviewer. Het afnemen van de vragenlijst neemt 15 minuten in beslag. Het scoren van de items werd moeilijk en complex gevonden (Verhoeven, 2000). In Verhoeven et al., (2000) participeren 155 reumatode artritis patinten. Voor meer informatie over de onderzoekspopulatie wordt verwezen naar tabel 16. In het artikel wordt aangegeven dat er gerandomiseerd en geblindeerd is. Er staat genoemd waarom en hoeveel patinten afgevallen zijn. De methodologische waarde van dit artikel is voldoende. Volgens de puntscore van Jadad is de totaalscore voor de methodologische kwaliteit van het artikel 3 punt. Validiteit De construct validiteit is gevonden door de scores van de MACTAR te correleren met andere functionele indicatoren (zie tabel 15.1): Health Assessment Questionnaire (HAQ), AIMS (Arthritis impact measurement scale), Knijp kracht Andere metingen.Voor meer informatie zie tabel 2 p2804; Verhoeven et al., (2000) tabel 15.1 Pearson correlaties volgens van MACTAR en indicatoren. (p= 0.0001) Totale MACTARStatus gedeelteTransitioneel gedeelteHAQ -0.73-0.62-0.67AIMS pain scale-0.71-0.64-0.61AIMS self efficacy scale0.550.470.57AIMS mobility scale0.610.550.53Knijp kracht0.460.380.43 De content validiteit is beoordeeld door de opgenoemde beperkte activiteiten gekozen door patinten te verglijken met de items van de Health Assessement Scale (HAQ). Hieruit blijkt dat 48% van de activiteiten overeenkomen met de HAQ. Responsiviteit Om de responsiviteit te meten is er in Verhoeven et al., (2000) het gedeelte van de MACTAR geanalyseerd met de `standardized response means `(SRM). Dit was de geobserveerde verandering in 1 behandeling groep gedeeld door de standaard deviatie van deze verandering. De gevoeligheid is bij MACTAR transitionele vragen groter dan de status vragen. Uit de tabel 15.2 is af te leiden dat de MACTAR in het algemeen gevoeliger dan de HAQ of de AIMS mobiliteit schaal. tabel 15.2: de `Standardized response mean` van de MACTAR en andere QoL meetinstrumenten. MACTARSRM bij gecombineerde behandelingSRM bij behandeling met sulfasalizineStatus vragen1.20.9Transitionele vragen3.51.2totaal2.21.2HAQ1.50.8AIMS mobiliteit schaal0.90.5 7.4.6 Tabel Resulaten reumatische aandoeningen tabel 16: # = gemiddelde, * = mediaan, = standaard deviatie, o= niet aanwezig, + = voldoende/ goed, = onvoldoende slecht. gem.= gemiddeld. RA = reumatode artriti, OA osteo artritis, Mnd is maanden, Jr is jaar. n = aantal proef personen Naam van het meetinstrumentDomeinenBronOnderzoeks-groepMethodologische eisen en bruikbaarheid volgens het artikelMaster Toronto arthritis patient preference Questionnaire (MACTAR) Deel 1: vijf beperkte activiteiten Deel 2: `satisfaction with life`, psychologisch, sociaal en emotioneel welzijn.Verhoeven et al, J. of Rheumatology 2000;27 n=155 #leeftijd 50 jr # ziekte duur *4 mnd. % validiteit: - construct validiteit: + % betrouwbaarheid - test-hertest: o - interne consistentie: o % responsiviteit: + Arthritis impact measement scale (AIMS)Mobility Physical activity Social activity Social Role Activities of daily living Pain Dexterity Anxiety Depression Meenan et al., Arthritis and Rheumatism, 1980;vol 23. Hawley et al., Arthritis care and research,1992, vol 5 n=100 30% man gem. leeftijd 53 jr 36%RA 31%OA 33%other n=233 35% man gem. leeftijd 56 jr gem. ziekte duur 9.1 jr n=157 25% man gem. leeftijd50.8 jr gem. ziekte duur 6.7 jr % validiteit: + % betrouwbaarheid: -test-hertest:+ -interne concistentie:+ % responsiviteit: o % validiteit: o % betrouwbaarheid -interne concistentie:o -test-hertest:o % responsiviteit: + Arthritis impact measement scale (AIMS2) Mobility level walking and bending hand and finger function arm function self-care tasks household tasks social activity support from family and friends arthritis pain work level of tension mood Haavardsholm et al; J of rheumatology; 2000;vol 27 Meenan et al; Athritis and Rheumatism, 1992; vol35 Riemsma et al., 1996 British j of Rheumatology; 1996, vol 35 1994 (n=1030) 1996(n=1153) leeftijd 20-79jr RA n=408(299RAen 109OA) # leeftijd 60.813.3jr # ziekte duur: 1411.2jr 28%man n=231 38% man gem. leeftijd 63.511.7 jr gem. ziekte duur 1911 jr n=131 controle 32% man gem. leeftijd 59.512.8 jr% validiteit: o % betrouwbaarheid -interne concistentie:o -test-hertest:o % responsiviteit: + % bruikbaarheid o % validiteit: + % betrouwbaarheid -interne concistentie:+ -test-hertest:+ % responsiviteit: o % bruikbaarheid: + % validiteit: + -construct validiteit:o %vertrouwbaarheid -interne concistentie:+ -test-hertest:o % responsiviteit: oRheuma Arthritis Quality of life questionnaire (RAQoL) Mobility Self care Emotion Physical contact De jong et al., British society for rheumatology, 1997, vol 36 Tijhuis et al., British society for rheumatology; 2001, vol 40n=50 RA Leeftijd 33-75 jr 18%man Ziekte duur: tussen 7 mnd - 35 jr n=510 RA 210 met toenemende ziekte activiteit 300 stabiele patinten % validiteit: -content validiteit:+ -construct validiteit:+ % betrouwbaarheid -interne concistentie:+ -test-hertest:o % responsiviteit: + % validiteit -construct validiteit: + % betrouwbaarheid -interne concistentie:+ -test-hertest:+ % responsiviteit: o  Health assessment questionnaire (HAQ) Dressing And Grooming; Arising Eating Walking Hygiene Reaching Gripping Other Activities AIDS/Devices and Help from another person. Van Leeuwen et al, Journal of Rheumatology 1994; vol21 Riemsma et al; 1996 British journal of Rheumatology; vol 35 Guillemin et al., Disability & rehab. 1992, vol 14 Hawley et al., Arthritis care and research,1992, vol 5 Gardiner et al., British Society for Rheumatology, 1993, vol 32.n=149 Ziekte duur <1 jr Leeftijd *53 jr (tussen 16 en 77 jr) 37% man n=363 (131 controle en 232 RA) 38%Man # leeftijd 63.511.7 jr gem. ziekte duur: 19 11 jr n=141 50 RA ziekteduur<5 jr leeftijd(20-70 jr, # 53.3 jr) 32 RA ziekteduur>5 jr leeftijd(30-74 jr, # 58.7 jr) 59 controle leeftijd(30-62 jr. gem. 46.7 jr) 33% man n=233 35% man gem. leeftijd 56 jr. gem. ziekte duur 9.1 jr. n=157 25% gem. leeftijd 50.8jr. gem. ziekte duur 6.7jr n=245 RA 18% man gem. leeftijd 55.4jr (tussen 18 en-83jr) Gem. ziekte duur 12.7jr (tussen 0 en 43) jr Leeftijd begin ziekte: 43.3jr (tussen 13en 79) jr% validiteit: - construct validiteit:+ % betrouwbaarheid: -interne concistentie:o -test-hertest:o % responsiviteit: o % validiteit: o % betrouwbaarheid -interne concistentie:+ -test-hertest:o % responsiviteit: o % validiteit -discrimine-rende validiteit:+ % betrouwbaarheid -interne concistentie:o -test-hertest:+ % responsiviteit: + % validiteit: o % betrouwbaarheid -interne concistentie:o -test-hertest:o % responsiviteit: + % validiteit:o % betrouwbaarheid:o -interne concistentie:o -test-hertest:o % responsiviteit: + Hoofdstuk 8: Discussies 8.1 Inleiding In dit hoofdstuk zullen de meetinstrumenten per aandoening met elkaar vergeleken worden en hierover wordt een discussie beschreven. In de discussie worden de volgende meetinstrumenten beschreven: Voor tractus respiratorius: De Seattle Obstructive Lung Disease Questionnaire (SOLQ) De 20-item Asthma Quality of Life Questionnaire (20-item AQLQ) De 32-item Asthma Quality of Life Questionnaire (32-item AQLQ) De Marks Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ-M) De Asthma- Specific Quality of Life Questionnaire for Native American Adults (AQLQ-NAA) De mini asthma quality of life questionnaire (Mini AQLQ) De St. Georges Respiratory Questionnaire (SGRQ) Chronic respiratory disease index questionnaire (CRQ) Voor de tractus circulatorius: Seattle Angina Questionnaire (SAQ) Quality of life after myocardial infarction (QLMI) Living with Heart Failure Questionnaire (LHFQ) Voor reumatische aandoeningen Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS) Arthritis Impact Measurement Scale 2 (AIMS2) Health assessment questionnaire (HAQ) Rheumatoid Arthritis Quality of Life Questionnaire (RAQoL) 8.2 Discussie tractus respiratorius meetinstrumenten Validiteit Construct validiteit De construct validiteit is voor de SOLQ en de 20-item AQLQ aan de hand van de Spearman correlatiecofficint beoordeeld. De AQLQ-M is beoordeeld aan de hand van de Pearson product-moment correlatiecofficint. Deze correlatiecofficinten kunnen onderling niet met elkaar worden vergeleken. Wel kunnen de waarden, die aan de hand van de opgestelde criteria voor dit onderzoek (zie hoofdstuk 6), zijn gegeven met elkaar vergeleken worden. De waarden voor de SOLQ zijn volgens de gebruikte eisen twijfelachtig, voor de 20-item AQLQ zijn ze slecht. De AQLQ-M wordt volgens de gebruikte eisen als goed beoordeel en laat dus een betere construct validiteit zien dan de SOLQ en de 20-item AQLQ De cross-sectional construct validiteit is het artikel van Juniper et al. (1993) aan de hand van de Spearman correlatiecofficint beoordeeld en in het artikel van Juniper et al. (1999) is dit gedaan aan de hand van de Pearsons correlatiecofficint Hoewel deze artikelen dus dezelfde soort validiteit meten kunnen de correlatiecofficinten onderling niet met elkaar worden vergeleken. Wel kunnen de waarden die aan de hand van de opgestelde criteria voor dit onderzoek (zie hoofdstuk 6) zijn gegeven met elkaar vergeleken worden. Hieruit blijkt dat de Mini AQLQ slecht scoort en de 32-item AQLQ twijfelachtig. In het artikel van Gupchup et al. (2001) wordt de convergent construct validiteit van de AQLQ-NAA gemeten, dit is het enige artikel dat deze soort validiteit meet, Het kan dus niet met andere artikelen worden vergeleken op dit punt. In het artikel van Juniper et al. (1993) wordt de longitudinale construct validiteit gemeten, dit is het enige artikel dat deze soort validiteit meet. Het kan dus niet met andere artikelen worden vergeleken op dit punt. In het artikel van Guyatt et al. (1991) wordt alleen geschreven dat de validiteit voor de CRQ beoordeeld wordt en wordt verder niet uitgelegd welke soort validiteit. De auteurs van dit onderzoeksverslag hebben te beperkte kennis om uit het onderzoek te kunnen halen welke soort validiteit beoordeeld is. Doordat er zoveel verschillende soorten validiteit zijn beoordeeld en dit ook nog eens gebeurde aan de hand van verschillende correlatiecofficinten is het bijna onmogelijk om de meetinstrumenten onderling te vergelijken aan de hand van correlatiecofficinten. Daarom zijn door de auteurs van dit literatuuronderzoek waarden gegeven voor elke berekende validiteit aan de hand van vooraf opgestelde criteria. Deze waarden kunnen wel met elkaar worden vergeleken. Er wordt geen onderscheid meer gemaakt tussen de diverse soorten validiteit, omdat er een algemene indruk over de validiteit verkregen wil worden. De SOLQ wordt in het artikel Shing-Ping Tu et al.(1997) als valide beoordeeld. Volgens de opgestelde criteria voor dit onderzoek (zie hoofdstuk 6) is de validiteit echter twijfelachtig. De 32-item AQLQ wordt in het artikel Juniper et al. (1993) beoordeeld als valide, echter volgens de criteria die voor dit onderzoeksverslag zijn opgesteld (zie hoofdstuk 6) variren de waarden van slecht tot goed, dus kunnen er vraagtekens gezet worden bij de stelling dat de 32-item AQLQ valide is. Voor de AQLQ-NAA wordt in het artikel Gupchup et al. (2001) aangegeven dat het meetinstrument valide is, maar dat verder onderzoek nuttig is. De gevonden waarden voldoen echter niet aan de criteria van dit onderzoek (zie hoofdstuk 6). Volgens deze criteria variren de correlatiecofficinten namelijk van slecht tot gemiddeld. Voor de Mini AQLQ wordt in het artikel Juniper et al. (1999) gezegd dat de meetkwaliteiten van het meetinstrument sterk zijn, de waarden komen echter niet boven de 0.75 en zijn volgens de criteria van dit literatuuronderzoek (zie hoofdstuk 6) slecht tot gemiddeld. Wel zijn alle gevonden waarden statistisch significant, wat betekent dat de kans klein is dat de gevonden waarden op toeval berusten. De CRQ wordt in het artikel van Wijkstra et al. (1994) vergeleken met de Symptom Checklist 90 (SCL 90) om een uitspraak te doen over de validiteit. Deze vragenlijst is onderzocht in 1977, dit is volgens de auteurs van dit onderzoeksverslag te oude literatuur. Er is misschien is in de tussentijd meer onderzoek gedaan naar dit meetinstrument en zijn er wellicht recentere gegevens beschikbaar. Ook is dit onderzoek naar de SCL 90 uitgevoerd onder psychiatrische patinten, door de auteurs van dit onderzoeksverslag worden vraagtekens gezet bij het vergelijken van deze vragenlijst met de CRQ die heel specifiek voor longpatinten is ontwikkeld. Dit benvloedt de methodologische kwaliteit van het artikel, hier dient rekening mee gehouden te worden bij het beoordelen van het meetinstrument. Volgens de criteria voor dit onderzoek (zie hoofdstuk 6) variren de waarden van matig tot gemiddeld, wat aanduidt dat het meetinstrument valide lijkt te zijn maar niet overtuigend. Wel zijn de waarden die zijn gevonden statistisch significant dat aanduidt dat de kans dat de gevonden waarden op toeval berusten klein is. In het artikel Guyatt et al., (1991) wordt de CRQ vergeleken met andere meetinstrumenten, namelijk de Rand Corporation (the Rand Instrument) en het Oxygen Cost Diagram (OCD), van deze meetinstrumenten zijn echter geen methodologische kwaliteitsaspecten besproken in het artikel. Het is niet bekend of deze meetinstrumenten betrouwbaar of valide zijn. Er kunnen dus vraagtekens geplaatst worden bij de waarde die gehecht wordt aan de uitkomsten van het artikel van Guyatt et al. (1991). Als gekeken wordt naar de algehele validiteit, blijkt dat de AQLQ-M het enige meetinstrument is dat door de auteurs van dit onderzoeksverslag als goed wordt beoordeeld. De SOLQ, de 32-item AQLQ en de CRQ worden als twijfelachtig beoordeeld. De 20-item-AQLQ, de AQLQ-NAA en de Mini AQLQ worden als slecht beoordeeld. Betrouwbaarheid Interne consistentie Als wordt gekeken naar de interne consistente kan geconcludeerd worden dat de Cronbachs alfa cofficinten voor alle meetinstrumenten, aan de voor dit onderzoek (zie hoofdstuk 6) opgestelde criteria voldoen. Alleen het dyspnea domein van de CRQ voldoet niet aan deze criteria. Alle cofficinten zijn erg hoog en de verschillen zijn minimaal, er kan dus geen uitspraak worden gedaan over welk meetinstrument op het punt interne consistentie het beste scoort. Voor de eindbeoordeling van de meetinstrumenten wordt gekeken naar andere methodologisch kwaliteitsaspecten van de meetinstrumenten. Test-hertest betrouwbaarheid Als gekeken wordt naar de resultaten voor de test-hertest kan geconcludeerd worden dat de 32-item AQLQ, de SGRQ en de CRQ de hoogste scores laten zien. Er moet er echter wel rekening mee worden gehouden dat er geen p-waardes bekend zijn, er bestaat dus een kans dat de gevonden waarden op toeval berusten. Alleen voor de SOLQ zijn bij de Intraclass Correlatiecofficinten ook p-waarden gegeven, deze p-waarden geven aan in hoeverre men kan vertrouwen op de cofficint die gegeven is. Als er een p-waarde is gegeven verhoogt dit de methodologische kwaliteit van het artikel. Responsiviteit In de artikelen van Shing-Ping Tu et al. (1997), Juniper et al. (1993) en Juniper et al. (1999) wordt de responsiviteit beoordeeld aan de Responsiveness Index. Voor uitleg van deze index is een artikel nodig. Dit artikel kon echter niet meer op tijd worden aangevraagd, waardoor het niet mogelijk was dit artikel nog in dit onderzoeksverslag te verwerken. Het is dus niet duidelijk bij welke waarde een meetinstrument responsief is. Er kan wel worden gezegd dat van deze drie meetinstrumenten de 32-item AQLQ de hoogste waarde heeft, de mini AQLQ komt op de tweede plaats. Voor beide meetinstrumenten zijn lage p-waarden gevonden, wat aanduidt dat de waarden significant zijn. Voor de SOLQ zijn lagere waarden gevonden, er zijn geen p-waarden gegeven waardoor het niet duidelijk is of de waarden significant zijn. In het artikel van Guyatt et al. (1991) wordt geen cofficint genoemd waarmee de responsiviteit wordt berekend, om uit een beschrijving van een onderzoek te halen over welke cofficint gaat is meer kennis van statistiek nodig dan dat de auteurs van dit onderzoeksverslag hebben. Het artikel van Guyatt et al. (1991) kan dan ook niet vergeleken worden met andere artikelen op het aspect responsiviteit. Bruikbaarheid: In de subvragen van het FLP-format (zie bijlage 2.) staan vragen over de bruikbaarheid van het meetinstrument voor zowel de fysiotherapeut als de patint. In de gevonden artikelen staat echter weinig vermeld over de bruikbaarheid van de meetinstrumenten. Er was te weinig tijd voor de auteurs van dit verslag om de items uit de subvragen zelf te gaan onderzoeken. Het enige item dat vaak genoemd is in de artikelen is de tijd waarin het meetinstrument kan worden afgenomen. Daarnaast wordt soms aangegeven of de patint de vragenlijst zelfstandig in kan vullen of dat er een interviewer aanwezig moet zijn. Algemene discussie Er is een aantal meetinstrumenten dat speciaal voor een aandoening gemaakt is zoals de 20-item AQLQ, de 32-item AQLQ, de AQLQ-M, de AQLQ-NAA en de Mini AQLQ. Deze meetinstrumenten kunnen zonder problemen bij astma patinten worden gebruikt, maar in de gevonden artikelen staat niet of deze meetinstrumenten ook bij andere longaandoeningen gebruikt kunnen worden. De AQLQ-M scoort zowel bij de interne consistentie als bij de validiteit zeer hoog, dit is het enige meetinstrument dat op verschillende punten zo hoog scoort. Daarbij heeft dit meetinstrument bij de validiteit lage p-waardes. Het duurt maar 5-10 minuten om de vragenlijst af te nemen, dus ook op dit punt scoort de AQLQ-M goed. Echter er moet wel rekening mee worden gehouden dat alleen de interne consistentie en de validiteit beoordeeld zijn. De Mini-AQLQ en de SGRQ scoren op alle beoordeelde aspecten goed, deze scores zijn echter niet zo hoog als voor de AQLQ-M. De mini AQLQ is niet beoordeeld op validiteit en voor de responsiviteit is afgegaan op de mening van de auteurs van het artikel (Juniper et al., 1999). Voor de SGRQ is alleen de test-hertest berekend. Als gekeken wordt naar meetinstrumenten, die ook bij andere aandoeningen als astma, de quality of life meten, kan geconcludeerd worden dat de SGRQ voor het aspect dat beoordeeld is het hoogst scoort. Echter alleen de test-hertest is voor dit meetinstrument berekend, over de validiteit en responsiviteit is niks bekend. De auteurs van dit verslag kiezen toch liever voor een meetinstrument waar meer van bekend is. Voor de SOLQ en de CRQ zijn voor beide de interne consistentie, test-hertest betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit bekend. Het oordeel over deze meetinstrumenten zal dus betrouwbaarder zijn. Als de SOLQ en de CRQ vergeleken worden blijkt dat de SOLQ voor de interne consistentie betere waarden heeft dan de CRQ, ook bij de validiteit laat de SOLQ betere waarden zien als de CRQ n de SGRQ. Bij de responsiviteit wordt de SOLQ ook positief beoordeeld. Daarbij is de tijd die nodig is voor het afnemen van de vragenlijst bij de SOLQ beduidend minder dan bij de CRQ (respectievelijk 5-10 minuten en 25 minuten). Daarbij kan de SOLQ door de patint zelf worden ingevuld, bij de CRQ is een interviewer aanwezig. 8.3 Discussie tractus respiratorius Betrouwbaarheid Interne consistentie: Er zijn verschillende artikelen gevonden met betrekking tot de interne consistentie. Omdat de interne consistentie van de LHFQ in drie artikelen (Rector et al., 1987; Rector et al., 1992; Gorkin et al.,1993)is onderzocht en in alle drie voldoet aan de opgestelde criteria (zie hoofdstuk 6). En omdat de QLMI in 2 artikelen onderzocht is, waarvan n als matig tot goed (Hillers et al. 1994) wordt beoordeeld volgens de opgestelde criteria en n als goed (Valenti et al., 1996), wordt de LHFQ als goed beoordeeld en de QLMI als twijfelachtig. Met betrekking tot de interne consistentie van de SAQ zijn geen resultaten gevonden. Hier dient nog nader onderzoek naar gedaan te worden. Test-hertest betrouwbaarheid: Er is per meetinstrument n artikel gevonden waarin de test-hertest betrouwbaarheid onderzocht is. Dit kan een minder betrouwbare conclusie over de test-hertest betrouwbaarheid per meetinstrument geven omdat de gevonden waarde niet vergeleken kan worden met andere onderzoeken naar de test-hertest betrouwbaarheid van het meetinstrument. Het is moeilijk de test-hertest betrouwbaarheid van de meetinstrumenten te vergelijken omdat er in ieder artikel een andere correlatie cofficint gebruikt wordt. Wel kan er een oordeel gegeven worden per correlatie cofficint. Als gekeken wordt naar de test-hertest betrouwbaarheid kan geconcludeerd worden dat de LHFQ hiervoor de beste waarden heeft. De test-hertest betrouwbaarheid van de LHFQ (Rector et al., 1992) en van de QLMI (Hillers et al., 1994) voldoen beide aan de opgestelde criteria (zie hoofdstuk 6). In het artikel van Rector et al.(1992) zijn geen p-waarden genoemd. P-waarden geven aan hoe groot de kans is dat de waarde van de correlatie cofficint op toeval berust (Portney et al., 1993). Dat deze waarden niet genoemd zijn is echter geen reden om de LHFQ als twijfelachtig te beoordelen. Het meetinstrument voldoet immers aan de opgestelde criteria (zie methode onderzoeksverslag) en er zijn geen verdere beperkingen in het onderzoek Dat is bij het onderzoek van de QLMI (Hillers et al., 1994) anders, ook in dat artikel staan geen p-waarden genoemd. En in het onderzoek van Hillers et al.(1994) wordt in de discussie aangegeven dat de tijdsperiode waarover de test-hertest betrouwbaarheid berekend is erg lang is, waardoor deze benvloedt kan worden. De beoordeelde test-hertest betrouwbaarheid in dit artikel is een goede indicatie maar om met meer zekerheid vast te kunnen stellen dat de test-hertest betrouwbaarheid goed is, zou er een onderzoek gedaan kunnen worden over een kortere periode. Door bovenstaande redenen wordt de QLMI als twijfelachtig beoordeeld en de LHFQ als goed. In het artikel van Spertus et al. (1995) zijn wel p-waarden genoemd, mede doordat deze hoog zijn voor de domeinen die aan de opgestelde criteria (zie methode onderzoeksverslag) voldoen, wordt dit meetinstrument als twijfelachtig beoordeeld. n domein van dit meetinstrument wordt als slecht beoordeeld door de opgestelde criteria wat ook een reden is om de test-hertest betrouwbaarheid van de SAQ als twijfelachtig te beoordelen. Validiteit De validiteit is moeilijk te vergelijken. De verschillende soorten validiteit zijn wel beschreven in artikelen, echter niet voor alle meetinstrumenten. Zo is de construct validiteit alleen in Hillers et al. (1994) en in Valenti et al. (1996) beoordeeld. Deze kunnen vergeleken worden. Beide artikelen gaan echter over de QLMI, er kan dus een oordeel gegeven worden over de construct validiteit van de QLMI maar niet over de construct validiteit van de SAQ en de LHFQ. In het artikel van Hillers et al. (1994) variren de waarden van de construct validiteit van slecht tot goed volgens de opgestelde criteria (zie hoofdstuk 6). De waarden, die in het artikel als hypotheses gelden en waaraan de cofficinten dus minimaal aan moeten voldoen, zijn veel lager dan normale criteria voor correlatie cofficinten (Portney, 1993). Hierdoor kan het verschil in eindoordeel, twijfelachtig door de auteurs van het onderzoeksverslag en goed door de auteurs van het artikel, worden verklaard. Daar speelde ook bij mee dat er geen p-waarden vermeld zijn (Aufdemkampe, 2000). P-waarden geven aan hoe groot de kans is dat de waarde van de correlatie cofficint op toeval berust (Portney et al., 1993). In het artikel van Valenti et al. (1996) is de construct validiteit bepaald. Wanneer een score goed is staat niet vermeld in het artikel. Daardoor is het moeilijk om de validiteit te beoordelen, aangezien dit ook niet aan de hand van de opgestelde criteria kan omdat er geen correlatie cofficint berekend is. Door de beperkte statistische kennis van de auteurs van het onderzoek is het moeilijk om de bepaalde scores over de validiteit te beoordelen. Er wordt daarom afgegaan op de beoordeling van de auteurs van de artikelen, namelijk dat er een goede construct validiteit is. Bij de beoordeling door Valenti et al. (1996) is de construct validiteit goed, echter de beoordeling uit Hillers et al. (1994) weegt zwaarder doordat hier volgens de gestelde criteria (zie hoofdstuk 6) beoordeeld is dus de construct validiteit van de QLMI is twijfelachtig . De content validiteit is in n artikel (Hillers et al., 1994) beoordeeld. Ook in dit artikel is er niet beoordeeld aan de hand van correlatie cofficinten, hierdoor is het voor de auteurs van dit onderzoeksverslag dus moeilijk om de validiteit te beoordelen. Er is in het artikel niet beschreven hoe aan de beoordeling van de content validiteit gekomen is. Wel staat in de discussie vermeld dat slechts een klein deel van de respondenten vrouwelijk waren. Het zou dus kunnen dat bij een gelijk aantal mannen en vrouwen andere resultaten verkregen zouden zijn. Door deze twee beperkingen wordt de content validiteit van de QLMI als twijfelachtig beoordeeld. In de andere gevonden artikelen staat niet vermeld om welke soort validiteit het gaat. Door de beperkte statistische kennis van de auteurs van dit onderzoeksverslag kan dit ook niet afgeleid worden uit de beschrijving van de bepaalde validiteit in het artikel. Van de artikelen, die gevonden zijn, gaat er n over de SAQ en gaan er twee over de LHFQ. De validiteit van de SAQ wordt als twijfelachtig beoordeeld in het artikel van Spertus et al. (1995) door de auteurs van het onderzoeksverslag, omdat de validiteit per domein apart onderzocht is, wat op zich een goed is, echter in ieder onderzoek is met andere samenstellingen van de steekproef gewerkt. En het meetinstrument wordt door de opgestelde criteria (zie hoofdstuk 6) als matig tot goed beoordeeld. Hieruit wordt de conclusie getrokken dat de validiteit van de SAQ twijfelachtig is. De validiteit van de LHFQ is als goed beoordeeld, aan de hand van de opgestelde criteria, in het artikel van Rector et al. (1987). In het artikel van Rector et al. (1992) wordt de validiteit bepaald aan de hand van een beschrijving waarom de validiteit volgens de auteurs van het artikel goed is en niet aan de hand van een vaststaande methode. Dit is subjectief vaststellen van de validiteit en aangezien de auteurs van het artikel (Rector et al., 1992) belang zouden kunnen hebben bij deze uitspraak en de auteurs van dit onderzoeksverslag niet kunnen inschatten in hoeverre de uitspraak als waarheid geldt, wordt er geen waarde gehecht aan deze uitspraak. Er kan dus geconcludeerd worden dat de LHFQ valide is op basis van Rector et al. (1987). Als de conclusies per meetinstrument naast elkaar gelegd worden, is het duidelijk dat de LHFQ als meest valide meetinstrument beoordeeld is. Weliswaar zijn de conclusies per meetinstrument allemaal anders tot stand gekomen en zijn verschillende soorten validiteit per meetinstrument beoordeeld, bij alle drie de meetinstrumenten zijn de beoordelingen met name gebaseerd op artikelen waar de validiteit door middel van een correlatie cofficint bepaald is, waardoor per oordeel vergeleken kan worden. Responsiviteit Als de responsiviteit van de drie meetinstrumenten beoordeeld wordt, is het vooral opmerkelijk dat in alle artikelen de responsiviteit op een andere manier berekend of bepaald is. Hierdoor kunnen de eventueel berekende correlatie cofficinten per meetinstrument niet met elkaar vergeleken worden om tot een oordeel te komen, wel kan per meetinstrument en dus per methode een oordeel gegeven worden. Ook om dit methodologisch kwaliteitsaspect van het meetinstrument te beoordelen is een beperkt aantal artikelen gevonden Dit kan een minder betrouwbare conclusie over de responsiviteit per meetinstrument geven omdat de gevonden waarde niet vergeleken kan worden met andere onderzoeken naar de responsiviteit van het meetinstrument. De QLMI is in twee artikelen op responsiviteit beoordeeld. Hier komen tegenstrijdige beoordelingen uit. Volgens het artikel van Smith et al. (2000) is de responsiviteit slecht, echter in dit onderzoek is een populatie van 16 patinten gebruikt, dat is erg weinig om de verandering gedurende de studieperiode te laten zien. Daarnaast is de periode waarbinnen gemeten wordt maar 6 weken, dat is kort om eventuele verandering in de quality of life van de patint te meten. Door deze beperkingen van het onderzoek is niet met zekerheid te zeggen dat het eindoordeel van de auteurs van het artikel klopt. In het artikel van Hillers et al. (1994) wordt geen indicatie gegeven welke uitkomsten, van de berekening naar de responsiviteit goed zijn en welke niet. Wel zijn 3 van de 6 scores hoger dan de vergelijkende meetinstrumenten. Aangezien de auteurs van dit onderzoeksverslag geen inzicht hebben in wat wel en niet goed is bij de beoordeling van de waardes, wordt er op basis van deze informatie beoordeeld. Als de conclusie van beide artikelen over de responsiviteit bekeken wordt, kan er geconcludeerd worden dat de responsiviteit van de QLMI twijfelachtig is. De responsiviteit van de SAQ (Spertus et al.,1995) wordt als goed beoordeeld, op basis van de opgestelde criteria (zie hoofdstuk 6) waaraan voldaan wordt. De auteurs van dit onderzoeksverslag gaan ervan uit dat de correlatie cofficinten, die in het artikel berekend zijn voor de responsiviteit als gewone correlatie cofficinten (zie hoofdstuk 6) beoordeeld kunnen worden. Of dit ook echt geoorloofd is, kan door gebrek aan statistische kennis niet beoordeeld worden door de auteurs van dit onderzoeksverslag. De responsiviteit van de LHFQ is twijfelachtig, omdat de responsiviteit in het artikel van Rector et al. (1987) wel beoordeeld wordt maar er is niet beschreven op welke manier hiertoe gekomen is. Hierdoor kan niet nagegaan worden welke stappen genomen zijn bij het beoordelen en hier kan dus niet over gediscussieerd worden. Bruikbaarheid De meetinstrumenten verschillen onderling in gebruiksvriendelijkheid. De LFHQ, SAQ en QLMI zijn met elkaar vergeleken op gebruiksvriendelijkheid voor fysiotherapeut en patint. Alle meetinstrumenten kunnen zelfstandig ingevuld worden en de interviewer heeft geen specifieke training nodig. Deze vragenlijsten zijn vanwege deze reden zeer gebruiksvriendelijk voor de fysiotherapeut. Men kan de patint de vragenlijst zelfstandig thuis uit laten voeren. De meetinstrumenten zijn allen specifiek. De LFHQ en QLMI zijn specifieke meetinstrumenten na een hartinfarct. De SAQ is specifiek voor alle aandoeningen aan de coronaire vaten. De tijd, die nodig is om het meetinstrument in te vullen is relatief kort. De LHFQ is wat betreft de tijd het meest gebruiksvriendelijkst voor de patint. De LHFQ duurt minder dan 5 minuten om te maken. Ook de SAQ duurt 5 minuten om te maken. Alleen de QLMI duurt langer, deze neemt ongeveer 10 minuten in beslag. 8.4 Discussie Reumatische Aandoeningen Het is moeilijk de meetinstrumenten onderling te vergelijken op kwalitatieve eisen. Dit komt doordat de artikelen gevonden over de meetinstrumenten lastig te vergelijken zijn. De reden van dit probleem is dat er over de meetinstrumenten maar enkele relevante artikelen zijn gevonden. Dit aantal artikelen kan een invloed hebben op de betrouwbaar van het onderzoek. Er kan te weinig worden vergeleken. Hieronder zal per kwaliteitsaspect worden uitgelegd wat de bevindingen zijn van dit onderzoek. Validiteit De, in verschillende artikelen gevonden, validiteit is moeilijk te vergelijken. Zo wordt in Meenan et al.,(1992) en Riemsma et al.,(1996) de validiteit beoordeeld maar niet uitgelegd welke soort validiteit er beoordeeld wordt. In de artikelen van Leeuwen et al., (1994),Verhoeven et al., (2000), Guillemin et al., (1992) en de Jong et al.,(1997) wordt de construct validiteit beoordeeld. In Meenan et al., (1980), wordt een onderdeel van de construct validiteit namelijk de convergent construct validiteit weergegeven. In Tijhuis et al.,(2001), Verhoeven et al.,(2000) en de Jong et al., (1997) wordt de content validiteit gemeten. In van Guilliemin et al., (1991) wordt de discriminatieve validiteit vermeld. Kortom er worden steeds verschillende validiteiten toegepast waardoor er tussen de artikelen onderling niet vergeleken kan worden. Een andere reden dat de validiteit moeilijk te vergelijken is, omdat deze op verschillende manieren verkregen is. In Meenan et al., (1992) worden 2 gemiddelde waarde vergeleken zonder cofficinten. Hierbij worden geen r waarde gegeven. In Riemsma et al., (1996) worden de Pearson correlatie cofficinten en een vergelijking van gemiddelde waardes gebruikt voor het beoordelen van de validiteit. Als laatste worden er in de artikelen waarde aangegeven die een vertekening van het beeld kunnen geven. Zo zijn in Meenan et al., (1992) de waardes per domein niet duidelijk te vergelijken. De reden hiervoor is dat steeds het gemiddelde berekend wordt op basis van andere waarden.(de populatie verandert per berekening). Verder is bij bepaalde domeinen de populatie waarmee de correlatie wordt berekend klein (n<80). Door alleen het gemiddelde te gebruiken krijgt een vertekend beeld. Volgens (hoofdstuk 6) zal met het toenemen van de onderzoekspopulatie de waarde meer representatief worden. Hierdoor zal de sampling error zal kleiner worden. Door het toevoegen van de standaard deviatie kan er een nauwkeuriger beeld ontstaan. Op het eerste gezicht is de validiteit van de AIMS2 in dit artikel voldoende. Hier kunnen geen waarde aan verbonden worden. De bovengenoemde redenen zorgen ervoor dat er niet met zekerheid een uitspraak kan gedaan worden over de validiteit van het onderzoek. In Riemsma et al., (1992) wordt de validiteit op 4 manieren gemeten. Er wordt weergegeven dat er zijn sterke correlaties tussen de AIMS2 en de meerderheid van de externe metingen. Echter alleen de MHAQ laat volgens de criteria (zie hoofdstuk 6) een gemiddelde tot goede correlatie zien. In de discussie wordt voor de meetinstrumenten die matig tot slechte correleerden een aanneembare reden gegeven; Er wordt de ziekte activiteit gemeten in plaats van de gezondheidsstatus. Bij de vergelijking met de VAS zijn de correlaties als sterk beoordeeld. Volgens de criteria (hoofdstuk 6) zijn de correlaties slecht tot matig. Omdat de correlatie met de het enige quality of life meetinstrument(MHAQ) in dit onderzoek een goede correlatie geeft is de validiteit voldoende te noemen voor dit deel van het meetinstrument. De voldoende tot sterke correlaties genoemd door het artikel (Riemsma et al;1996) tussen de externe metingen van sociaal support en psychologisch gezondheid status ( tussen r=0.21 en 0.51) zijn volgens criteria (zie hoofdstuk 6) slecht tot matig. Voor deze correlatie wordt geen verklaring gegeven. Hierdoor is de validiteit matig te noemen voor dit deel van de vragenlijst. De validiteit in Riemsma et al., (1996) wordt tevens verkregen door een componenten factor analyse met varimax rotatie toe te passen op de patinten score. De onderzoekers hebben te weinig kennis van statistiek en kunnen geen uitspraak doen over de laatste genoemde waarde. Construct validiteit De aangegeven waarde voor de construct validiteit in Verhoeven et al., (2000) zijn volgens de criteria (zie hoofdstuk 6) gemiddeld tot matig. Er wordt uitleg gegeven hoe er aan de lagere correlaties is gekomen bij de knijp kracht. In de Jong et al., (1997) wordt volgens de criteria (Zie hoofstuk 6) een gemiddelde tot goede correlatie gevonden. Verder zijn in beide artikelen de Quality of life meetinstrumenten vergeleken met verschillende meetinstrumenten. Tevens worden er verschillende correlatie cofficinten gebruikt. Hierdoor is het onmogelijk om de construct validiteit te vergelijken in de 2 artikelen. De MACTAR de RAQoL zijn beide gemiddeld tot goed construct valide. De onderzoekers hebben te weinig kennis van statistiek om de methode te beoordelen die in Guillemin et al., (1992) gebruikt wordt om de construct validiteit te verkrijgen. Daarom wordt deze niet in de beoordeling meegenomen. De construct validiteit beoordeeld in van Leeuwen et al., (1994) is met een correlatie (van 0.409 tot 0.621) matig tot voldoende. De matige correlatie met de verergering in rntgen beeld is te verklaren. Een rntgen foto geeft geen beeld van de problemen in activiteiten maar geeft slecht een indicatie van het ziekte proces (aangetast kraakbeen). In Meenan et al.,(1980) wordt aangegeven dat de AIMS valide is. Echter de waardes die zijn aangegeven zijn in het algemeen lager dan r=0.50. Volgens de gestelde criteria (zie hoofdstuk 6) is een correlatie van 0.25 en lager een slechte correlatie en een correlatie tussen de 0.25 en 0.50 een matige correlatie. Dit houdt in dat de leeftijd een slechte tot matige correlatie heeft en dus niet noodzakelijk een ernstiger ziekte beeld aangeeft bij een hogere leeftijd. Hoe de patint de ziekte ervaart is een matige tot net voldoende validiteit. Het Rapport van de dokter heeft een matige tot voldoende validiteit. Met uitzondering het aantal ontstoken gewrichten. Deze hebben een slechte validiteit. De convergent construct validiteit kan daarom in twijfel worden getrokken. Content validiteit Met betrekking tot de Content en face validiteit worden er in de Jong et al., (1997) geen correlaties gegeven. Er worden enkele vragen weggenomen en toegevoegd. Er wordt geen waarde gegeven over de beide soorten validiteit. In Tijhuis et al.,(2001) wordt gezegd dat er matige tot hoge correlaties zijn met betrekking tot de content validiteit. Volgens de criteria (zie hoofstuk 6) zijn deze correlaties slecht tot matig. Enkel de HAQ (r =0.75 en 0.72) heeft bijna een goede correlatie.Een oorzaak wordt niet gegeven in het artikel. De te lage correlatie zou te verklaren zijn doordat deze metingen alleen ziekte-activiteit meet i.p.v. de algehele Quality of Life Echter de correlatie met en ander Quality of life meetinstrument (HAQ) komt dicht bij goed. De content validiteit van het, in dit artikel, onderzochte meetinstrument is daarom goed te noemen. In Verhoeven et al., (2000) wordt aangegeven dat 48% van de aangegeven problemen die patinten hebben bij Reumatode artritis ook gevraagd worden in HAQ. Dit houdt in dat de HAQ niet alle problemen bij reumatoide artritis ondervraagd die wel met de MACTAR ondervraagd kunnen worden. De MACTAR geeft de patint de ruimte om de vragenlijst persoonlijk te maken. Er zou gezegd kunnen worden dat de MACTAR beter de specifieke problemen bij een patint kan vaststellen. De content validiteit kan voldoende tot goed genoemd worden. Betrouwbaarheid: De betrouwbaarheid wordt in artikelen weergegeven door middel van de interne consistentie en door de test hertest. Alle waarden in de artikelen zijn volgens onze criteria (zie hoofdstuk 6) voldoende om groepen te vergelijken. In Meenan et al., (1992), Riemsma et al., (1996) en Meenan et al.,(1980) wordt per domein de interne consistentie weergegeven. Uit deze artikelen blijkt dat de interne consistentie van de AIMS2 (Riemsma et al.,1996), (Meenan et al.,1992) en AIMS (Meenan et al.,1980) ongeveer hetzelfde is. Beide geven in vergelijking met de andere domeinen een verminderde interne consistentie waarde van het domein `social activity` aan. In Riemsma et al., (1992) wordt tevens de interne consistentie van de totale HAQ (=0.88) weergegeven. De meeste domeinen van de AIMS en AIMS2 komen beneden deze waarde uit. Op basis hiervan zou mag er gezegd worden dat de HAQ een hogere interne consistentie heeft. In Tijhuis et al., (2001) en de Jong et al., (1997) wordt voor de RAQoL een =0.90 gegeven. Dit houdt in dat zowel de RAQoL als de HAQ volgens de criteria (Zie hoofdstuk 6) een voldoende interne consistentie hebben om individuen te vergelijken. Er dient hierbij wel rekening gehouden te worden dat de waarde net onder het criterium van =0.90 ligt. In Tijhuis et al., (2001) worden de waardes van de RAQoL tevens per domein weergegeven. Deze liggen significant lager. Waarschijnlijk is dit omdat deze domeinen kunstmatig geanalyseerd zijn. De lijst dient altijd in zijn totaliteit te worden afgenomen. De test hertest betrouwbaarheid kan niet per artikel vergeleken worden. Mede doordat er verschillende correlatie cofficinten gebruikt worden. Zo word de intraclass correlatie cofficint gebruikt in Guillemin et al., (1992) en Meenan et al., (1992). De HAQ heeft een zeer hoge test hertest betrouwbaarheid (r=0.96). Volgens de criteria (zie hoofdstuk 6) heeft de AIMS2 een zeer goede test hertest betrouwbaarheid. Bij het domeinen `Work` en `Mood` dient er rekening te worden gehouden met een relatief mindere test hertest betrouwbaarheid (ICC=0.78 en 0.80) vergeleken met de waarde van de andere domeinen. In Tijhuis et al., (2001) wordt vergeleken met de Spearman correlatie cofficint. (correlatie r=0.90 en 0.94 voor de RAQoL). In Meenan et al., (1980) wordt de test hertest betrouwbaarheid gemeten met de Guttman coefficient of reproducibility (Test hertest) De test hertest komt hier ruim boven de criteria(zie hoofdstuk 6) De meetinstrumenten hebben allemaal een zeer goede test hertest betrouwbaarheid. Responsiviteit: De sensitiviteit wordt in diverse artikelen genoemd. De sensitiviteit in de artikelen kan niet met elkaar vergeleken worden. De reden hiervan is, dat de sensiviteit op een andere manier heeft verkregen is. Zo worden onder andere de effect size, de mann whitney U-test en een partiele correlatie gebruikt worden om de sensitiviteit weer te geven. Een beperking van dit onderzoek is dat er niets gevonden is over de klinische kleinst mogelijk verandering. In Gardiner et al., (1993) wordt de bases line met de follow up na 5 jaar vergeleken. Er wordt nauwelijks verandering in de score aangegeven. De Minimale verandering in score in 5 jaar kan verklaard worden door de hoge base line score. Het gevolg hiervan is dat er niet kan aangeven dat de quality of life na een periode 5 jaar nog meer verslechterd is. Dit wordt het plafond of `ceiling`effect genoemd. Dit geeft een vertekend beeld weer van de responsiviteit. Uit Hawley et al. (1992) blijkt dat de HAQ en de AIMS (angst en depressie) een matige sensitiviteit hebben. Respectievelijk een effect grootte van 0.51, 0.47 en 0.50. Hiermee is de sensitiviteit van de 2 AIMS domeinen niet significant kleiner. Er mag met deze 2 waarden geen uitspraak doen over de totale AIMS. De negatieve effect grootte voor de HAQ op langer termijn kan alleen verklaard worden doordat het effect van de medicatie te niet wordt gedaan door progressiviteit van reuma. Uit Hawley et al. (1992) blijkt dat de HAQ verschil kan meten in de `quality of life`. Guillemin et al., (1992) wordt met een partiele correlatie aangegeven dat de HAQ bij kortdurende reumatische artritis responsiever is. De correlaties zijn beide lager dan 0.5, welke volgens de criteria (zie hoofdstuk 6) een slechte tot matige correlatie aangeeft. Er is een significant verschil tussen de korte en langdurende reuma. De waarde van de partiele correlatie is bij de onderzoekers onbekend. De onderzoekers hebben te weinig statistische kennis om hier een oordeel over te geven. In en Haavardholm et al.,(2000) wordt via de Standard response mean (SRM) de sensitiviteit weergegeven. De score op zichzelf geeft niets aan, deze zal in vergelijking met andere quality of life meetinstrumenten vergeleken moeten worden. Ui dit artikel blijkt dat de MACTAR responsiever is dan de HAQ en AIMS (domein mobility) (Verhoeven et al., 2000). Er wordt bij de berekening een t-waarde gegeven. Portney et al, (1993, p365) geeft aan dat een hoge t waarde een verminderde kans van toeval aangeeft. Om een waarde te geven aan de t-waarde dient de kritische waarde bekent te zijn. Omdat de onderzoekers te weinig kennis hebben om deze gegeven te interpreteren. Wordt deze waarde buiten beschouwing gelaten. Verder blijkt dat zowel de MHAQ, en AIMS 2 een goede responsiviteit hebben. De MHAQ mag niet zonder meer met de HAQ vergeleken. Aangezien de MHAQ een gemodificeerde versie van de HAQ. De RAQoL is in staat om op zeer kort termijn verschillen in patinten op te merken. De onderzoekers hebben een te beperkte kennis van statistiek om een oordeel te doen over de manier hoe er tot deze score gekomen is. Er is een significant verschil tussen de scores zit. (zie tabel III en IV, p818; de Jong et al., 1997). De RAQoL is dus responsief Bruikbaarheid De diverse meetinstrumenten verschillend onderling nog al in gebruik. Hieronder zullen de AIMS, AIMS2, MACTAR, HAQ en RAQoL met elkaar vergeleken worden met betrekking tot de gebruiksvriendelijkheid voor fysiotherapeut en patint. Voor het afnemen van de testen zijn geen extra kosten verbonden voor de fysiotherapeut. Er zijn geen kosten aan de lijsten verbonden. Van alle vragenlijsten dient alleen de MACTAR afgenomen te worden door een getrainde interviewer. De overige lijsten kunnen zelfstandig gemaakt worden of de interviewer heeft geen specifieke training nodig. Deze vragenlijsten zijn vanwege deze reden zeer gebruiksvriendelijk voor de fysiotherapeut. De patint kan het meetinstrument zelfstandig thuis uitvoeren. De AIMS en de AIMS2 zijn vragenlijst generiek voor artritis. De RAQoL, MACTAR en HAQ zijn vragen lijsten specifiek voor reumatode artritis. Het maken of afnemen van de totale lijst duurt bij de AIMS en AIMS2 het langst (respectievelijk 20 en 23 minuten). Voordeel van deze 2 lijsten is dat er ook een deel van de lijst kan maken om een indruk te krijgen of er verandering in een domein is geweest. Het maken van de HAQ en de RAQoL duurt 10 minuten. Het scoren van de RAQoL is wel het makkelijkst. Hierbij hoeft de score slechts opgeteld te worden. Bij alle instrumenten bevind zich een handleiding waarin duidelijk instructies worden gegeven. Het afnemen van de MACTAR duurt ongeveer 15 minuten. Echter het scoren van de lijst wordt soms lastig gevonden (Verhoeven et al., 2000). De artikelen zijn ook op methodologische kwaliteit beoordeeld. Hierbij is de schaal van Jadad gebruikt. Echter de punten 4 en 5 van de JADA beoordelingslijst zijn subjectief te beoordelen. Hierbij dient er aangegeven te worden of de blindering en randomisatie goed of slecht is. De vraag is wanneer de randomisatie of blindering goed of slecht is. De methodologische kwaliteit zal alleen worden weergegeven als in de artikelen elkaar tegenspreken. Om een duidelijk beeld te scheppen zijn hieronder alle meetinstrumenten op een rijtje gezet. De AIMS meet een breed spectrum van quality of life. Het meetinstrument generiek voor artritis. De AIMS heeft een slechte tot matige validiteit. Dit is echter alleen gebaseerd op de bevinding van de convergent construct validiteit. De betrouwbaarheid is voldoende, maar de AIMS heeft een matige sensitiviteit op korte termijn (6 maanden). Vanwege deze matige resultaten is de AIMS in vergelijking met de AIMS 2 een onvoldoende goed meetinstrument. Er dient meer onderzoek gedaan te worden naar de validiteit, en de sensitiviteit van dit meetinstrument. De gegevens om hier een oordeel over te doen zijn te beperkt of geheel niet aanwezig. De AIMS2 is, net als de AIMS, een zeer breed quality of life meetinstrument dat een beeld vormt van het leven van een persoon. De AIMS2 is een meer complete versie van de AIMS. Doordat de resultaten in de artikelen niet vergeleken mogen worden kan er niet worden aangeven wat de daadwerkelijke verbetering is. Er dient een vergelijkend onderzoek te worden gedaan tussen beide instrumenten. Er kan enkel een indicatie gegeven worden. De lijst is in het algemeen voldoende valide met uitzondering de domeinen social activities, support from family and friends, level of tension, mood en social interaction. Hiervan is de validiteit matig. De betrouwbaarheid van de AIMS2 is zeer goed te noemen voor het onderzoek tussen groepen. Het meetinstrument is net onvoldoende voor vergelijkingen te maken tussen individuen. De AIMS2 heeft een voldoende responsiviteit. De AIMS2 is een eenvoudig instrument om te maken. De AIMS2 geeft een betrouwbare weergave van de Quality of life van een patint weer. Vanwege de lange tijd om de test te maken is de test minder geschikt voor dagelijkse vergelijking. Het instrument is zeer geschikt om over een lange periode een totaal beeld van de quality of life te meten. . Hierdoor is de AIMS2 een meer waarde voor het gebruik in de praktijk. De HAQ is een specifiek reumatode artritis meetinstrument die moeilijkheden van activiteiten in het dagelijkse leven weergeeft. De HAQ heeft een matige tot voldoende betrouwbaarheid. Echter meer betrouwbaar dan de AIMS en AIMS2. De construct validiteit van de HAQ is voldoende. De sensitiviteit voor verandering is matig op korte termijn. Op langere termijn is de sensitiviteit voldoende te noemen. Dit meetinstrumenten geeft een goed beeld in de verandering over een langere periode (jaren). Er dient wel rekening te worden houden met het `ceiling`effect dat op kan treden. Bij meting met een langere periode. De RAQoL is een specifiek meetinstrument voor reumatode artritis. De RAQoL is een valide en zeer betrouwbaar meetinstrument. Het meetinstrument is betrouwbaar genoeg om individuen met elkaar te vergelijken. Verder heeft de RAQoL de mogelijkheid te discrimineren tussen goede en slechte dagen, de ernst van de artritis activiteit en of een patint een remissie heeft. De vragenlijst is kort en eenvoudig te maken en te scoren. Dit maakt de lijst in combinatie met een hoge sensitiviteit een uitstekend instrument om de verandering in korte termijn te beoordelen. De MACTAR is net als de HAQ en RAQoL een specifiek meetinstrument. De MACTAR is een valide meetinstrument wat als voordeel heeft dat de vragen gepersonifieerd kunnen worden. In vergelijking met de HAQ is de MACTAR kan voor de patint specifieke beperkte activiteiten vragen. De MACTAR is in vergelijking met de HAQ sensitiever. Het nadeel is dat er een getrainde interviewer nodig is. Daarom is dit meetinstrument niet toegankelijk voor iedere fysiotherapie praktijktherapeut. Dit is niet rendabel voor veel fysiotherapeuten. Waarschijnlijk is dit meet instrument een meerwaarde voor gespecialiseerde reuma centra. Echter omdat er kan geen uitspraak gedaan worden over de betrouwbaarheid van dit meetinstrument is hier nader onderzoek voor nodig. Hoofdstuk 9: Conclusie De vraag van de opdrachtgever is: Welke kwalitatief goede meetinstrumenten zijn er die de quality of life meten bij patinten met een aandoening van de tractus circulatorius, tractus respiratorius en reumatische aandoeningen? De auteurs van dit ondezoeksverslag hebben aan de hand van vooraf opgestelde criteria conclusies getrokken met betrekking tot de methodologische kwaliteitsaspecten van de diverse meetinstrumenten. De conclusies voor tractus repiratorius zijn verwerkt in tabel 17.1, voor tractus circulatorius zijn deze verwerkt in tabel 17.2 en voor reumatische aandoeningen in tabel 17.3. Voor elk aspect dat door de auteurs van dit onderzoeksverslag als slecht beoordeeld is, is geen punt gegeven, voor elk twijfelachtig aspect is n punt gegeven en voor elk goed beoordeeld aspect zijn twee punten gegeven. Deze punten zijn bij elkaar opgeteld en gedeeld door het aantal beoordeelde aspecten. Hieruit is een eindgetal gekomen, hoe hoger het eindgetal hoe beter een meetinstrument uiteindelijk beoordeeld is. tabel 17.1 Conclusietabel tractus respirarius +: goed (2 punten), +/-: twijfelachtig (1 punt), -: onvoldoende (0 Punten), o: niet beoordeeld, : geen coefficienten bekend oordeel van artikel gebruikt. MeetinstrumentInterne consistentieTest-hertestvaliditeitresponsiviteiteindoordeelAQLQ-M+o+o2.00Mini AQLQ++-+ 2.00SGRQo+oo2.00SOLQ+++/-+ 1.7532-item AQLQ+++/-+ 1.75CRQ+/-++/-+/-1.25AQLQ-NAA+o-o1.0020-item AQLQ++ -o0.67 Tabel 17.2 Conclusietabel tractus ciculatorius +: goed (2 punten), +/-: twijfelachtig (1 punt), -:onvoldoende (0 Punten), o: niet beoordeeld, : geen coefficienten bekend oordeel van artikel gebruikt. MeetinstrumentInterne consistentieTest-hertestvaliditeitresponsiviteiteindoordeelLHFQ+,+,+++, ++/-1.86QLMI+, +/-+/-+/-, +/- , + +, -1.38SAQo+/-+/-+1.33 tabel 17.3 Conclusietabel reumatische aandoeningen +: goed (2 punten), +/-: twijfelachtig (1 punt), -:onvoldoende (0 Punten), o: niet beoordeeld, : geen coefficienten bekend oordeel van artikel gebruikt MeetinstrumentInterne consistentieTest-hertestvaliditeitresponsiviteiteindoordeelAIMS++-+/-1.25AIMS2+, +++, +/-+1.83HAQ+*++/-, +/-, ++,+/-,-1.38RAQoL+*,+/-* (+)++,++1.83MACTARoo+/-+0.38 Beperkingen Er is een aantal beperkingen te noemen voor dit onderzoek. Een van de grootste beperkingen is tijd, waardoor het niet mogelijk was om alle beschikbare informatie te zoeken, te lezen en te verwerken. Tijdens het zoeken is een beperkt aantal zoekwoorden gebruikt en alleen Nederlands- en Engelstalige literatuur gezocht. In het FLP-format stond dat er ook naar Duitstalige literatuur gezocht zou gaan worden, maar vanwege tijdgebrek is dit niet gedaan. Doordat het onderzoek zo breed is en er erg veel vragenlijsten bestaan die de quality of life van patinten met aandoeningen van de tractus respiratorius, tractus circulatorius en reumatische aandoeningen meten, zijn niet alle artikelen over deze vragenlijsten gevonden. In een aantal gevallen is er maar een artikel over een vragenlijst gevonden, via dit artikel, of door verder te zoeken op het internet, zouden meer artikelen gevonden kunnen worden, maar vanwege tijdgebrek is dit bij een aantal vragenlijsten niet gelukt. Ook zijn er artikelen gepubliceerd die niet in Nederland verkrijgbaar zijn, in een aantal gevallen was het niet mogelijk deze artikelen op tijd toegestuurd te krijgen. Onderzoek dat niet gepubliceerd is, kon vanzelfsprekend ook niet in het literatuuronderzoek worden meegenomen. Volgens Evidence-based handelen is literatuuronderzoek 60% betrouwbaar als er gezocht wordt in medline en 90% betrouwbaar als daarbij ook in embase gezocht wordt. (Fontys Hogeschool 2000). Er was een password nodig om op embase te kunnen zoeken, dit password was niet verkrijgbaar, er kon dus niet op embase gezocht worden. Een andere grote beperking is dat de onderzoekers niet opgeleid zijn om wetenschappelijk onderzoek te doen en ook nog nooit eerder een wetenschappelijk onderzoek uitgevoerd hebben. Er was te weinig kennis van statistiek en te weinig ervaring met het lezen en beoordelen van wetenschappelijke literatuur. Daardoor kostte het uitvoeren van het onderzoek meer tijd. Vanwege de weinige ervaring is er op bepaalde momenten binnen het onderzoek wellicht niet adequaat gereageerd, omdat niet goed overzien kon worden war de gevolgen van bepaalde beslissingen zouden zijn. Zo had het onderzoek beter afgebakend moeten worden en had misschien eerder ingezien moeten worden dat de hoeveelheid gevonden literatuur te veel was om op tijd goed beoordeeld te krijgen. Wel is er geprobeerd zo nauwkeurig en volledig mogelijk te werken. Er is namelijk niet alleen op internet naar literatuur gezocht, ook instellingen zijn geraadpleegd. Ook zijn er in- en exclusiecriteria gebruikt voor het zoeken en selecteren van artikelen. Een andere beperking was dat juist op het dat de conclusie en discussie geschreven moesten worden, een van de moeilijkste onderdelen voor de onderzoekers, het vakantie was en docenten dus moeilijker te bereiken waren. Verder is er geen standaard data-extractie formulier, waarvan onderzocht is dat dit goed is te verkrijgen, dus is er een ontworpen aan de hand van een voorbeeld van een afstudeerproject van vorig jaar en bestaande literatuur (Portney, Watkins, 1993). Aanbevelingen De grootste beperkingen in dit onderzoek zijn tijdsgebrek en gebrek aan kennis. Met gebrek aan kennis wordt bedoeld dat de auteurs van dit onderzoeksverslag niet genoeg ervaring en kennis hebben in het uitvoeren van een literatuurstudie, waarbij veel kennis van statistiek vereist is. Met tijdsgebrek wordt bedoeld dat er niet voldoende tijd is om alle stappen uitgebreid te doorlopen, waardoor de methodologische kwaliteit van de meetinstrumenten niet uitgebreid genoeg beoordeeld zijn. De aanbevelingen zijn dan ook dat er een vervolgonderzoek moet worden gedaan, waar genoeg tijd voor kan worden uitgetrokken en waarbij de auteurs geschoold zijn in het doen van een gelijksoortig onderzoek. Literatuurlijst Boeken Brinkman, J., Cijfers spreken, statiek en methodologie voor het hoger onderwijs, 2e druk, Wolters-Noordhoff; Groningen, 1998. David, C., Lloyd, J., rheumatological physiotherapy, Mosby International Limited, London:Mosby, 1998 Eyskens, E., Feenstra, L., Meinders, A.E., Vandenbroucke, J.P., Codex Medicus, Tiende druk, Koninklijke PBNA, Arnhem, 1996. Edwards, S., Neurological physiotherapy; a problem solving approach. Edinburgh: Churchill livingstone; 1996 Gosselink H.A.A.M.; HYPERLINK "?\\zoe+\\4+Fysiotherapie"Fysiotherapie HYPERLINK "?\\zoe+\\4+bij"bij HYPERLINK "?\\zoe+\\4+CARA"CARA; 4de druk, utrecht, Bunge, 1988 Jochems, A.A.F., Joosten, F.W.M.G., Colho, zakwoordenboek der geneeskunde, Elsevier/Koninklijke PBNA, Arnhem 1997 Marieb E.N., Human anatomy & physiology; edition 3, 2e druk, Redwoodcity, Benjamin,Cummings 1995. Offringa, M., Assendelft, W.J.J., Scholten, R.J.P.M., inleiding in evidence-based medicine, Bohn Stafleu van Loghum, Houten/Diegem 2000 Portney, L.G., Watkins, M.P., Foundations of Clinical Research, applications to practice, Appleton &Lange, Norwalk 1993 Rothstein J.; measurement in physical therapy. New york; churchill livingstone; 1989 Russel, D., Rosenbaum, P., Gowland, C., et al. Gross Motorfunction measure manual, 2nd edition. Hamilton, Canada;Ontario, 1993 Sackett D.L.;Straus S.E.;Scott Richardson W.; Rosenberg W.; R. Brain Haynes; Evidence-based medicine, how to practice and teach EBM;2nd edition, Edinburgh, Churchill Livingstone; 2000 Schillings M. afstudeerproject studiehandleiding OP 12-16; minimale eisen voor het onderzoeksverslag Eindhoven; Fontys Hogeschool Eindhoven ;2001 Sluiter H; Longziekten; 2de geheel herziene druk van Gorcum;. Assen, 1993 Verhaar, J.A.N., van der Linden, A.J., Orthopedie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten/Diegem; 2001 Wade D. Measurement in neurological rehabilitation. Oxfor: Oxford university press, 1992 Artikelen Bichenback, J.E., Chatterji, S., Badley E.M., Ustun, T.B., Models of disablement, universalism and the ICIDH, Social science and medicine. Soc. Sci. Med, 1999, vol. 48, p. 1173-1187. Essink-Bot, M.L., Stouthard, M.E., Bonsel, G.J., Generalizability of valuations on health states collected with the eruoqol questionnaire; health economics. Health economics, 1993, vol. 2, p. 237 246. Gardiner p.v., Sykes H.R. Hassey G.Awalker D.J. An evaluation of the health assessment questionnaire in long-term longitudinal follow up of disablity in rheumatoid arthritis., British Society for Rheumatology, 1993, vol 32. 724-728 Guillemin, F., Briancon, S., Pourel, J., Validity and discriminant ability of the HAQ functional index in early rheumatoid arthritis. Disability and rehabilitation, 1992, vol. 14, p. 71-77 Gorkin, L., Norvell, N.K., Rosen, R.C., Shumaker, C.E.S.A., McIntyre, K.M., Capone, et al., Assesment of Quality of Life as Observed from the Baseline Data of the studies of Left Ventriculair Dysfunction (SOLVD) Trial Quality-of- Life Substudy. The American Journal of Cardiology, 1993, vol. 71, p. 1069-1073 Gupchup, G.V., Wolfgang, A.P., Thomas, J., Reliability and Validity of the Asthma Quality of Life Questionnaire- Marks in a sample of Adult Asthmatic Patients in the United States. Clinical Therapeutics, 1997, vol.19, p. 1116-1125 Gupchup, G.V., Hubbard, J.H., Teel, M.A., Singhal, P.K., Tonrey, L., Riley, K., Rupp, M.T., Coultas, D.B., Developing a Community-Specific Health-Related Quality of Life (HRQOL) Questionnaire for Asthma: The Asthma- Specific Quality of Life Quaestionnaire for Native American Adults (AQLQ-NAA). Journal of Asthma, 2001, vol. 38, p. 169-178 Guyatt, G.H., Townsend, M., Keller, J., Singer, J., Nogradi, S., Measuring functional status in chronic lung disease: conclusions from a randomized control trial. Respiratory Medicine, 1991, vol. 85, p. 17-21 Haavardsholm E.A., Kvien T.K., Uhlig T,. Smedstad L.M. Guillemin F. A comparison of agreement and sensitivity to change between AIMS2 and a short forma of AIMS2 in more than 1000 rheumatiod arthritis patients.; J oRheumatology,2000,27,12 Hawley, D.J., Wolfe, F., Sensitivity to change of the health assessment questionnaire (HAQ) and other clinical and health status measures in rheumatoid arthritis. Arthritis care and research, 1992, vol. 5, p. 130-136 Hillers, T.K., Guyatt, G.H., Oldridge, N., Crowe, J., Willan, A., Griffith, L., Feeny, D., Quality of life after myocardial infarction. J Clin Epidemiol, 1994, p 1287-1296 Jette, A.N., Using health related quality of life measures in physical therapy outcomes research; physical therapy. Phys. Therapy, 1993, vol. 73, p. 528-537 Jong de, Z., Heijde van der, D., Whalley, D., Mckenna, S.P., The reliability and construct validity of the RAQoL; a rheumatoid arthritis specific quality of life instrument. British journal of rheumatology, 1997, vol. 36, p. 878-883 Jones, P.W., Quirk, F.H., Baveystock, C.M., Littlejohns, P.A., Self-complete Measure of Health Status for Chronic Airflow Limitation. Am rev respir dis, 1992, vol. 145, p.1321-1327 Jones, P.W., Quirk, F.H., Baveystock, C.M., The St Georges Respiratory Questionnaire. Respiratory Medicine, 1991, vol. 85, p. 25-31 Juniper, E.F., Guyatt, G.H., Ferrie P.J., Griffith L.E., Measuring Quality of Life in Asthma. Am Rev Respir dis, 1993, vol. 147, p. 832-838 Juniper, E.F., Guyatt, G.H., Cox, F.M., Ferrie, P.J., King, D.R., Development and validation of the Mini Asthma Quality of Life Questionnaire. European Respir J, 1999, vol. 14, p 32-38 Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie; beroepsomschrijving fysiotherapeut, 1996, KNGF Amersfoort Lawton, M.P., environment and other determinants of well being in older people. Gerontologist 1983, vol. 23, p. 349-357 Leeuwen, van, M., Heijde van der, D.M.F.M., Rijswijk van M.H., Houtman P.M., Riel van P.L.C.M., Putte van de, B.A., Interrelationship of outcome measures and process variables in early rheumatoid arthritis. A comparison of radiologic damage, physical disability, joint counts, and acute phase reactants. H. Rheumatol, 1994, vol. 21, p. 425-429 Marks, G.B., Dunn, S.M., Woolcock, A.J., A scale for the measurement of quality of life in adults with asthma. J Clin Epidemiol, 1992, vol. 45, p. 461-472 Meenam, R.F., Gertman P.M, Mason J.H. Measuring health status in arthritis; the arthritis impact measurement scales. Arthritis Rheum; 1980, 23:146-152 Meenan R., Mason J.h.,J.J. Anderson , Anderson J.J., Guccione. A. Kazis; AIMS2 the content and properties of a revised and expanded arthritis impact measurement scales health status questionnaire.Arthtritis & Rheumatism, 1992. vol 35;1 p1-10, Riemsma, R.P., Rasker T.E.J.J., Houtman, P.M., Paassen van, H.C., Wiegman, O., Evaluation of a dutch version of the AIMS2 for patients with rheumatoid arthritis. British journal of rheumatology, 1996, vol. 35, p. 755-760 Rector, T.S., Kubo, S.K., Cohn J.N., PatientsSelf-assesment of Their Congestive Heart Failure; Part 2: Content, Reliability and Validity of a New Measure, The Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire. Heart Failure, 1987, p. 198-209 Rector, T.S., Cohn, J.N., Assesment of patient outcome with the Minnesota Living with Heart Failure questionnaire: Reliability and validity during a randomized, double-blind, placebo-controlled trial of pimobendan. Am Heart J, 1992, vol. 124, p. 1017-1025 Shing-Ping, T., McDonell, M.B., Spertus, J.A., Steele B.G., Fihn, S.D., A New Self-Administered Questionnaire to Monitot Health-Related Quality of Life in Patients With COPD. Chest, 1997, vol. 112, p.615-622 Smith, H.J., Taylor, R., Mitchell, A., A comparison of four quality of life instruments in cardiac patients: SF-36, QLI, QLMI, and SEIQoL. Heart, 2000, vol. 84, p. 390-394 Spertus, J.A., Winder, J.A., Dewhurst, T.A., Deyo, R.A., Prodzinski, J., Mc Donell, M., Fihn, S.D. Development and Evalaution of the Seattle Angina Questionnaire: A New Functional Status Measure for Coronary Artery Disease. JACC, 1995, vol. 25, p 333-341 Tijhuis, G.J., de Jong, Z., Zwinderman, A.H., Zuijderduin, W.M., Jansen, L.M.A., Hazes, J.M.W. The validity of the rheumatoid arthritis quality of life (RAQoL) questionnaire; Rheumatology, 2001, vol. 40, p. 1112-1119 Tugwell, P., Bombardier, C., Buchanan, W.W., Goldsmith, C.H., Grace, E., Hanna, B., The MACTAR patient preference disability questionnaire an individualized functional priority approach for assessing improvement in physical disability in clinical trials in rheumatoid arthritis. Journal of rheumatology, 1987, vol. 14, p. 446-451 Valenti, L., Lim, L., Heller, R.F., Knapp, J., An improved questionnaire for assessing quality of life after acute myocardial infarction. Quality of Life Research, 1996, vol. 5, p. 151-161 Verhoeven, A.C., Boers, M., van der Linden, S., Validity of the MACTAR questionnaire as a functional index in arheumatiod arthritis clinical trial. The journal of rheumatology, 2000, vol.27, p. 2801-2809 Wijkstra, P.J., Ten Verergert, E.M., Van Altena, R., Otten, V., Postma, D.S., Kraan, J., Koter, G.H., Reliability and validity of the chronic respiratory questionnaire (CRQ). Thorax, 1994, vol. 49, p. 465-467 Internet World Health orginisation (WHO);ICIDH-2 ,Internationaal functioneren van het menselijk functioneren. Beta 2 voorstelvolledige versi, Dec 1999; Available from: URL: http://www.rivm.nl/publichealth/whocc-icidh/ Reumafonds; Wat is reuma? [serial online] 2001; [3 screens] availeble from; URL: http://www.reumafonds.nl/vo/vo_4.htm Rijksinstituut voor volksgezondheid en milieu (RIVM); Ziekte en aandoeningen; welke ziekte heeft de hoogste incidentie; [serial online] 2001 (1); [1 screen] availeble from; URL: http://www.rivm.nl/nationaalkompas/data/gezondheidstoestand/ziekte/incidentie.htm University of Toronto; Centre for Health Promotion. QOL Concepts; The Quality of Life Model [serial online] 2001[1 screen]; availeble form; URL; http://www.utoronto.ca/qol/concepts.htm Ward C, McIntosh S. The rehabilitation process; a neurological perspectieve In: Greenwood R, Barnes M, McMillan T. et al, Neurological rehabilitation. Edinburgh; churchill livingstone; 1993;13-17 World Health orginisation (WHO); ICF introduction [serial online] 22 may 2001; (1);[25 screens]. Available from: URL:  HYPERLINK http://www.who.int/classification/icf/intros/ICF-Eng-Intro.pdf http://www.who.int/classification/icf/intros/ICF-Eng-Intro.pdf Inhoudsopgave bijlagen Bijlage 1: Projectvoorstel Bijlage 2: FLP-Format Bijlage 3: Telefoonlijst instellingen Bijlage 4: Data-extractieformulier Bijlage 5: Contract voor financile vergoeding voor het afstudeerproject Bijlage 6: Contract met betrekking tot het opgestelde FLP-format Bijlage 7:Overzicht gebruikte keywords Bijlage 1: Projectvoorstel Voorstelnummer: 19 [definitieve nummering] Projectvoorstel afstudeeropdracht Opleiding Fysiotherapie Schooljaar 2001 2002 1. TITEL: Literatuuronderzoek naar quality of life measurements voor specifieke aandoeningen. 2. Opdrachtgever: Annelies Simons, Fontys Paramedische Hogeschool, Opleiding fysiotherapie, Postbus 347, 5600 AH Eindhoven. Tel: 0877-875768 Docentbegeleider: Monica Veeger Methodisch begeleider: Annelies Simons 3. Probleemomschrijving: Steeds vaker is het wenselijk om na te gaan c.q. vast te leggen of er met fysiotherapeutische interventies ook op vaardigheids- en handicapniveau effecten meetbaar zijn bij de patint, in die zin dat de kwaliteit van het leven verbetert. Dat kan met behulp van quality of life measurements. Vorig jaar is dat gedaan voor de bovenste extremiteit: schouder-elleboog-pols-hand-vingers. De bedoeling is nu om dat specifieke aandoeningen ook te doen. Te denken hierbij valt bijvoorbeeld aan: neurologische aandoeningen als MS, Parkinson, maar niet CVA, en reumatische aandoeningen, zoals bijvoorbeeld R.A., Bechterew. Andere vaak voorkomende aandoeningen zouden hierbij ook aan de orde kunnen komen, denk aan tractus circulatorius en tractus respiratorius. In ieder geval moet er een relatie zijn met het fysiotherapeutisch handelen. Vraagstelling: Welke quality of life measurements voor specifieke aandoeningen op het terrein van neurologische aandoeningen, reumatologische aandoeningen, en aandoeningen van tracti circulatotorius en respiratorius in Nederlands en/of Engels en/of Duits? Subvragen zijn o.a.: Wat is de betrouwbaarheid en validiteit van deze instrumenten? Hoe zit het met de responsiviteit van het meetinstrument? Kijkend naar aspecten als gebruiksvriendelijkheid en kosten, hoe zit het met de interpreteerbaarheid van de meetgegevens en de tijd die het meten met zich meebrengt? Is het bijvoorbeeld een cumulatief of hirarchisch opgebouwd? Hoe zit het met de aangetoonde samenhang in de uitgevoerde validiteits- en betrouwbaarheids- onderzoekingen? Is er ingegaan op de inhoudsbetrouwbaarheid van het meetinstrument en wordt daar iets over gemeld? Wordt de SSD (smallest detectable difference) bijvoorbeeld vermeld? Wordt de RCI (reliability change index) vermeld voor het betreffende meetinstrument? Wat is het meetniveau en is het meetinstrument te gebruiken op stoornis- en activiteitenniveau? Wanneer maak je een keuze voor welk meetinstrument en waarom? 4. Doelstelling: . Vaststellen hoeveelheid en soorten van instrumenten en in welke talen; . nagaan en weergeven van onderzoeksgegevens zoals boven vermeld. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van Tabel 3 zoals dat is bijgevoegd bij dit voorstel. . beschikbaarheid van deze instrumenten in Nederlandse en Engelse taal. . Evt. Nagaan en weergeven waar ze al gebruikt worden en wanneer. 5. Voorgenomen activiteiten: . Literatuuronderzoek. . Evt. een vragenlijst naar instellingen 6. Eindproduct Onderzoeksverslag Aparte ordner met daarin de kopien van alle gevonden vragenlijsten (kosten van de opleiding) 7. Globale kosten: Basiskosten komen voor rekening van de studenten 8.Aantal deelnemende studenten 4 Jeroen Derks van de Ven Marije Hoogduin mhoogduin@hotmail.com Janneke Meewis Janneke-Meeuwis@hotmail.com Femke Middelhoff fmiddelhoff@hotmail.com Gezamenlijk E-mailadres Bijlage 2: FLP-Format 0.0 Project 0.1 Titel project: Quality of life bij specifieke aandoeningen. 0.2 Namen studenten: Jeroen Derks van de Ven Marije Hoogduin Janneke Meewis Femke Middelhoff Gezamenlijk e-mailadres: qualityoflife2002@hotmail.com 0.3 Datum: 05-04-2002 1.0 Projectleider/ opdrachtgever Naam van de opdrachtgever Annelies Simons, Fontys Paramedische hogeschool, opleiding fysiotherapie 1.2 Naam van de begeleidende docenten vanuit de opleiding Docent begeleider: Monica Veeger, Docent opleiding fysiotherapie Methodisch begeleider: Annelies Simons, Fontys Paramedische hogeschool, opleiding fysiotherapie 2.0 Probleemstelling 2.1 Probleemstelling Een fysiotherapeut behandelt patinten op verwijzing van een arts. Een fysiotherapeut werkt op basis van een behandelplan. Men kan een keuze maken uit verschillende behandelmogelijkheden of therapievormen zoals bewegingstherapie, massagetherapie en fysische therapie. Naast behandeling werkt een fysiotherapeut ook aan het voorkomen van blessures (KNGF 1996). De behandeling van de fysiotherapeut kenmerkt zich door probleem oplossen, doelgericht handelen en betrouwbaarheid bij accurate metingen en analyse van beweging, houding en functie. (Edwards, 1996) Hoewel fysiotherapie zich al jaren heeft ontwikkeld, is de druk om dingen te veranderen de laatste tijd toegenomen. De vraag voor evidence-based handelen en de verhouding kosten/effectiviteit heeft veel fysiotherapeuten uitgedaagd om hun instelling te veranderen en de beroepsvaardigheden te verbeteren. (Rothstein, 1989). Het meten van de quality of life (kwaliteit van leven) is zeer belangrijk geworden om resultaten te meten. (Guyatt, 1989) Het meten van resultaten is belangrijk voor zowel de fysiotherapeut als de patint omdat: (Russell & Rosenbaum, 1993) Er zo duidelijk een meetbare begin situatie kan worden weergegeven. Er op deze wijze na verloop van tijd gevalueerd kan worden m.b.v. meetbare resultaten. Men op deze manier een evaluatie verslag met meetbare resultaten naar de verwijzer kan sturen. Verzekeringsmaatschappijen genteresseerd zijn in meetbare gegevens omdat men zo de behandelaar op efficintie kan beoordelen. De patint zo kan zien wat het effect van de behandeling is Het is zeer complex om op activiteit- en participatie niveau te meten of er daadwerkelijk vooruitgang is bij een patint. Als oorzaak is aan te geven dat op het activiteit- en participatie niveau niet alleen objectieve functies een rol spelen, maar ook individuele kenmerken en omgevingsfactoren. De World Health Organisation (WHO) heeft richtlijnen, ICF (International Classification of functioning) opgesteld met als voornamelijk doel: to provide a unified and standard language and framework for the description of health and health-related states. (WHO, 2001 blz.3) De voorloper van get ICF is het ICIDH (International Classification of Impairment, Disability and Handicap (WHO, 1980)); ICIDH has moved away from being a consequences of disease classification (1980 version) to become a components of health classification (ICF, 2001 version) (WHO, 2001 blz. 4) Sinds het uitbrengen van deze standaard is deze gebruikt om onder andere onderzoek te doen naar quality of life. ICF beschrijft gezondheid op diverse niveaus: Lichaamsfunctie, zoals hartfrequentie Lichaamsstructuur, zoals hart Stoornis, zoals dyspneu Beperking, zoals niet kunnen lopen Participatie, zoals niet kunnen werken Activiteitsbeperkingen, zoals ADL-activiteiten Participatie beperkingen, zoals in de WAO komen door het niet kunnen werken Omgevingsfactoren, zoals sociale problemen De gezondheid en de aan gezondheid gerelateerde zaken zijn in twee lijsten omschreven volgens het perspectief van het lichaam, persoon en zijn omgeving. Deze lijsten zijn: Lichaamsfunctie en structuren en Activiteiten en participatie De term `quality of life` is een label geworden voor het meten van lichamelijke en emotionele functies. Natuurlijk is quality of life benvloedbaar door meer factoren dan alleen de gezondheid van een persoon. Andere voorbeelden van factoren, die invloed hebben op de quality of life zijn priv omstandigheden en coping gedrag van een persoon.(Guyatt, 1989). Er gaat onderzocht worden of er kwalitatief goede meetinstrumenten zijn om de `quality of life` te meten bij mensen met aandoeningen van de tractus circulatorius, tractus respiratorius en bij reumatische aandoeningen en hoe gebruiksvriendelijk deze zijn. Omdat er een groot aantal ziektes is dat onder aandoeningen van de tractus circulatorius, tractus respiratorius en reumatische aandoeningen valt, zal men zich in dit onderzoek beperken tot de meest voorkomende aandoeningen, te verstaan: (RIVM, 2001) Tractus respiratorius: (RIVM, 2001) Astma COPD: Chronische bronchitis Longemfyseem Tractus circulatorius: (RIVM, 2001) Decompensatio cordis Coronaire hartklachten Perifeer vaatlijden - Claudicatio intermittens - Arterosclerose Reuma: (Reumafonds, 2001) Artrose Reumatode Artritis Fibromyalgie Ziekte van Bechterew Momenteel is er een grote verscheidenheid aan meetinstrumenten die de `quality of life` met betrekking tot de tractus circulatorius, tractus respiratorius en reumatische aandoeningen meten. Voor veel fysiotherapeuten is het moeilijk een goede keuze te maken uit vele meetinstrumenten, omdat het veel tijd kost om uit te zoeken of een meetinstrument aan bepaalde kwaliteitseisen voldoet.(Rothstein, 1989) 2.2 Maatschappelijke relevantie cq wetenschappelijke relevantie voor de fysiotherapie Men heeft een dossier met een overzichtelijke weergave van `quality of life` meetinstrumenten en hun kwalitatieve kenmerken. Het is daardoor mogelijk snel het geschikt meetinstrument te vinden. 2.3 Hoofd- en subvragen Hoofdvraag: Welke kwalitatief goede meetinstrumenten die aan de gestelde inclusie criteria voldoen zijn er om de `quality of life` te meten bij patinten met een aandoening van de tractus circulatorius en/ of tractus respiratorius en/ of reumatische aandoeningen? Wat is de methodologische kwaliteit van deze meetinstrumenten en hoe zijn de meetinstrumenten te gebruiken in de praktijk? Subvragen: Op welk niveau meet het meetinstrument? Stoornis niveau Activiteiten niveau Participatie niveau Wat is de betrouwbaarheid van meetinstrumenten? Is de test intrabetrouwbaar? Is de test interbetrouwbaar? Test-hertest uitgevoerd? Wat is de validiteit van het meetinstrumenten? Is er en zo ja, Wat is de content validiteit van het meetinstrument? Is er en zo ja, Wat is de construct validiteit van het meetinstrument? Is er en zo ja, Wat is de face validiteit van het meetinstrument? Is er en zo ja, Wat is de criteriagerelateerde validiteit van het meetinstrument? Wat is de responsiviteit van het meetinstrument? Wanneer kan men aangeven of er verbetering is bij de patint? Welke puntenschaal wordt gebruikt? Wat zegt deze? Wat is het kleinst mogelijke verschil dat een meetinstrument kan meten? Hoe gebruiksvriendelijk is het meetinstrument voor de fysiotherapeut? Wat zijn de kosten voor het gebruik van de vragenlijst? Hoelang is men bezig met het afnemen van de vragenlijst? Is er scholing nodig voor het afnemen van de vragenlijst? Kan deze vragenlijst door de patint worden ingevuld zonder begeleiding? Zijn er hulpmiddelen nodig bij het afnemen van de vragenlijst? Is er een handleiding voor de fysiotherapeut? Zo ja, hoe duidelijk is die? Hoe gebruiksvriendelijk is het meetinstrument voor de patint? Kan deze vragenlijst door de patint worden ingevuld zonder begeleiding? De test kan individueel afgenomen worden? Is er een handleiding voor de patint? Zo ja, hoe duidelijk is die? Wat is de tijdsduur van de vragenlijstenlijst? Zijn er hulpmiddelen of benodigdheden voor het afnemen van het meetinstrument? 2.4 Operante definities Astma: Vernauwing van de fijnere luchtpijptakken, dit in combinatie met verstopping door slijm. (Sluiter, 1993; p209) Betrouwbaarheid: Kwaliteitsbegrip voor metingen en/of meetinstrumenten, dat betrekking heeft op de mate waarin metingen consequent en herhaalbaar zijn; een betrouwbare meting levert bij herhaling aan hetzelfde object of aan objecten met dezelfde relevante eigenschappen steeds gelijke meetwaarden op. (Portney, 1993; p53) Chronische bronchitis: Ontsteking van het slijmvlies van de bronchin met als gevolg dagelijks in min of meerdere mate klachten. (Gosselink, 1988, p21) Construct validiteit: Establishes the ability of an instrument to measure an abstract construct and the degree to which the instrument reflects the theoretic components of the construct (Portney, 1993; p71) Content validiteit: Indicates that the items that make up an instrument adequately sample the universe of content that defines the variable being measured. (Portney, 1993; p71) Criteria gerelateerde validiteit: Indicates that the outcomes of one instrument, the target test, can be used as a substitue measure for an established gold standard criterion test. (Portney, 1993; p71) Evidenced-based Medicine: The integration of best research evidence with clinical expertise and patient values (Sackett, 2000; p5) Face Validiteit: Indicates that an instrument appears to test what it is supposed to. (Portney, , 1993; p71) Interbetrouwbaarheid: De mate waarin twee of meer personen die het meetinstrument afnemen dezelfde uitkomst verkrijgen over het meten van de`quality of life (Portney, , 1993; p685) Interval meetschaal: Een meetniveau waarin waarden gelijke intervallen hebben, maar geen echt nulpunt. (Brinkman, 1998;p67) Intrabetrouwbaarheid: De mate waarin een tester dezelfde uitkomst kan verkrijgen over meerdere pogingen van het meten met het `qualtity of life`meetinstrument. (Portney, , 1993; p685) Longemfyseem: Een toestand van de long gekenmerkt door abnormale, permanente vergroting van de luchthoudende ruimten distaal van de bronchiolus terminalis, met destructie van alveolaire wanden maar zonder manifeste fibrose. (Sluiter, 1993; p241) Meetinstrument: Dit zijn vragenlijsten die een indicatie geven over de `quality of life`van de bovengenoemde patinten met aandoeningen aan de tractus circulatorius en tractus respiratorius en reumatische aandoeningen. (Wade, 1992; p45) Nominale meetschaal (classificatieschaal): Het indelen van variabelen in categorien, de volgorde van de meetwaarden is niet van belang.(Brinkman, 1998; p66-68) Ordinale meetschaal: Het indelen van variabelen in categorien, de volgorde van de meetwaarden is van belang. (Brinkman, 1998; p66-68) Patint: Mensen vanaf 18 jaar, met gestoorde lichamelijke functie van de tractus respiratorius (astma en COPD < chronische bronchitis en longemfyseem>), tractus circulatorius (decompensatio cordis, coronaire hartklachten en perifeervaatlijden ) en reumatische aandoeningen (artrose, reumatode artritis, fibromyalgie en ziekte van Bechterew). Ratio meetschaal: Het hoogste meetniveau waarin gelijke intervallen tussen waarden bestaan en sprake is van een echt nulpunt. (Brinkman, 1998; p66-68) Tractus circulatorius: Hart- en vaat systeem. Orgaan systeem welk bloed rondpompt om voedingsstoffen aan te voeren en afvalstoffen te verwijderen. (Marieb, 1995; p1153) Tractus respiratorius: Ademhalingssysteem. Orgaan systeem dat zorgt voor de gas uitwisseling; inclusief de neus, mondholte, neusholte, luchtpijp, bronchi en longen.(Marieb, 1995; p1153) Quality of life (kwaliteit van leven): Kwaliteit van leven is het functioneren van patinten op fysiek, psychisch en sociaal gebied, voor zover dit benvloed wordt door ziekte en behandeling. (Essink-bot, 1993; p238) 3.0 Doelstelling: Een overzicht met kwalitatief goede meetinstrumenten die de quality of life meten bij patinten met aandoeningen van de tractus respiratorius (astma en COPD ), tractus circulatorius (decompensatio cordis, coronaire hartklachten en perifeer vaatlijden ) en reumatische aandoeningen.(artrose, reumatode artritis, fibromyalgie en de ziekte van Bechterew). 4.0 Methode Verzamelen van wetenschappelijke artikelen over verschillende soorten meetinstrumenten met het onderwerp quality of life van aandoeningen van de tractus respiratorius, tractus circulatorius en reumatische aandoeningen. 1. Literatuuronderzoek Databases: Cinahl via de website  HYPERLINK http://www.fontys.nl www.fontys.nl Cochrane via de website  HYPERLINK http://www.fontys.nl www.fontys.nl Doconline via de websit  HYPERLINK http://www.doconline.nl www.doconline.nl Medline via de website  HYPERLINK http://www.pubmed.nl www.pubmed.nl Physiotherapie Evidence Database (PEDro) via de website  HYPERLINK http://www.doconline.nl www.doconline.nl Rehadat via de website  HYPERLINK http://www.doconline.nl www.doconline.nl Specialistische databases: Picarta via de website  HYPERLINK http://www.fontys.nl www.fontys.nl Vubis via de website  HYPERLINK http://www.fontys.nl www.fontys.nl Apta via de website  HYPERLINK http://www.apta.org www.apta.org Koninklijke Bibliotheek (KB) via de website  HYPERLINK http://www.Konbib.nl www.Konbib.nl Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) via de website  HYPERLINK http://www.ahrq.gov www.ahrq.gov Aanvullende bronnen van informatie - Door informatie over meetinstrumenten met betrekking tot quality of life van patinten met aandoeningen van de tractus respiratorius, tractus circulatorius en reuma op te zoeken in databases van openbare bibliotheken en bibliotheken van Universiteiten en Hogescholen te Maastricht, Nijmegen, Eindhoven, Amsterdam en Utrecht. - Er wordt telefonisch contact gezocht met een aantal ziekenhuizen en revalidatiecentra (zie bijlage I). Via de kwaliteitsfunctionaris en/of secretaresse van de longafdeling en/of secretaresse van de hartafdeling en/of secretaresse van de afdeling fysiotherapie wordt gevraagd of men meetinstrumenten heeft over de kwaliteit van leven van patinten met een aandoening van de tractus respiratorius, tractus circulatorius en reumatische aandoeningen. Indien dit meetinstrument inderdaad aanwezig is wordt aan de desbetreffende instelling gevraagd dit meetinstrument op te sturen in een door ons opgestuurde, gefrankeerde en geadresseerde envelop. Als dit niet mogelijk is, wordt gevraagd om een afspraak te maken om de meetinstrumenten persoonlijk op te halen. Zoekstrategien Door in de databases te zoeken met de keywords: NederlandsEngelsDuitskwaliteit van leven meetinstrumenten meten vragenlijsten ADL ( Algemeen Dagelijks Leven) resultaten hartcirculatie hartfalen hartritmestoornissen hartaandoening hartaanval hartinfarct hartkwaal hartverlamming angina pectoris coronaire hartklachten claudicatio intermittens arterosclerose decompensatio cordis perifeer vaatlijden ademhalingsstelsel ademhalingsorgaan ademhalingsproces astmapatinten astma pulmonale aandoening longaandoeningen longemfyseem longpatint longcirculatie longontsteking longziekte bronchitis chronische bronchitis ChronischeAspecifieke Respiratoire Aandoening (CARA) chronische longziekten reuma reumatoide artritis (RA) artritis gewrichtsontsteking artrose gewrichtsslijtage Ziekte van Bechterew Algemeen Dagelijks Leven (ADL) Fibromyalgie quality of life measure measurements outcomes results conclusion effect ADL (All day living) list questionnaires HRQL (Health Related Quality of Life) survey circulatory tract cardio pulmonair disease cardiac affection heart attack heartcirculation heart disease of the heart heart disease heart trouble heart failure cardiac patient myocardial infarction respiratory tract asthma Chronic Obstructive Pulmonair Disease (COPD) asthmatic patient pneumonia bronchi pulmonary affection lungpatient respiratory affection chronic airway disorders chronic airflow limitation rheuma osteo-arthritis die Qualitt des Lebens das Me(verfahren messen das Resultat der Fragebogen die Herzzirkulation die Herzerkrankung der Herzinfarkt der Herzschlag das Herzleiden der Herzanfall das Atmungsorgan der Atmungsproze das Lungenleiden die Lungenentzndung die Lungenkrankheit die Bronchitis der Bronchialkatarrh das Asthma der Rheumatismus die Gelenkentzndung der Gelenkrheumatismus die Verschleikrankheit  3. Inclusie criteria en exclusie criteria Inclusie criteria: Literatuur: wetenschappelijk, in de meetinstrumenten en de literatuur over de meetinstrumenten moet een bronvermelding te vinden zijn. ( Taal: Nederlands-, Duits- en Engelstalige literatuur Exclusie criteria: ( De aandoeningen die niet behoren tot de meest voorkomende aandoeningen aan de tractus respiratorius, tractus circulatorius en reuma. Literatuur met betrekking tot kinderen tot 18 jaar. Toepassen van de inclusie criteria op de gevonden literatuur 5. Beoordelen van de gevonden literatuur Door het bestuderen van de titel, samenvatting en discussie van de gevonden artikelen over meetinstrumenten (volgens Cochrane) van de tractus circulatorius en/ of tractus respiratorius en/ of reumatische aandoeningen wordt er beoordeeld of het artikel relevant is voor het onderzoek. 6. Data-extractie De relevante artikelen over de meetinstrumenten worden beoordeeld op hun methodologische kwaliteit. (volgens Evidence based practice) Om de artikelen snel en efficint te beoordelen wordt een data-extractie formulier gebruikt. (zie bijlage II, p) 7. Data-analyse en data-synthese De resultaten van de data-extractie formulieren worden bekeken en in een overzichtelijke tabel gerangschikt. Hierdoor wordt het mogelijk om snel en efficint de criteria van de verschillende meetmethodes te overzien en met elkaar te vergelijken 5.0 Projectproducten Onderzoeksverslag Aparte ordner met daarin de kopien van alle gevonden meetinstrumenten en de uitwerkingen daarvan Titel van het project met een korte beschrijving van de inhoud Presentatie Vier individuele verslagen 6.0 Tijd 6.1 Tijdsplanning Datum Taken/ activiteitenNaam Voorbereidingsfase 4 decemberOverleg afstudeergroepje over keuze afstudeerprojectAllemaal6 december Keuze indeling projectenAllemaal27 december Opstellen FLP-format (concept)Allemaal8 januari Eerste contact opdrachtgever/ DBG (= Annelies Simons)Allemaal10 januari Eerste contact MBG (= Monica Veeger)Femke, Jeroen, Marije10 januari Bijstellen FLP-format (concept)Allemaal17 januariContact MBGAllemaal24 januariContact MBGAllemaal27 januariBijstellen FLP-format versie 2Allemaal29 januari Inleveren FLP-format versie 3 bij MBGJeroen31 januari Deadline! Inleveren bijgesteld FLP-formatMarije7 februariAdressen instelling opzoeken en enveloppen schrijven.Jeroen en Janneke21 februariContact MBGJeroen, Femke, Marije21 februari t/m 3 maart Bijstellen FLP-format versie 3Allemaal3 maart voor 18.00 uurInleveren FLP-format versie 4, bij DBGMarije5 maart Contact DBGAllemaal7 maart t/m 29 maartOpzoeken `quality of life` meetinstrumenten en artikelen m.b.t. tractus respiratorius, tractus circulatorius en reumatische aandoeningen in databases: Cinhal Cochrane Doconline Medline PEDro Rehadat Femke Jeroen Marije Janneke Jeroen Janneke picarta vubis apta KB AHRQ Femke Janneke Marije Jeroen Femke  DatumTaken/ activiteitenNaam Voorbereidingsfase14 maart Contact DBG Bijstellen FLP-format Opstellen inclusie criteriaFemke en Marije Allemaal Janneke en Jeroen21 maart Contact DBGJanneke en Jeroen24 maartInleveren FLP-format versie 7Marije26 maartContact DBG en MBGAllemaal28 maartInleveren definitieve FLP-formatAllemaal Vanaf 25 maart 2002 Start realisatiefase 25 maartBijeenkomst afstudeergroepjeAllemaal26 maartOpzoeken meetinstrumenten en literatuur NPIJeroen, Janneke, Marije26 maart t/m 7 april Opzoeken literatuur: Tractus respiratorius Tractus circulatorius Reuma Methodologische kwaliteitsaspecten ICIDH Quality of life Evidence-based medicine  Marije Marije Jeroen Jeroen Janneke Janneke Femke10 April Maken definitieve literatuurlijst Verdelen literatuurFemke en Jeroen Allemaal26 maart t/m 15 april Beoordelen gevonden meetinstrumenten aan de hand van het data-extractie formulierAllemaal15 april t/m 10 mei Voor elk gevonden meetinstrument een tabel maken met de gevonden kwaliteitsaspecten, deze samen met de gevonden artikelen in een ordner doen Maken titelblad, voorwoord en inhoudsopgave Maken samenvatting Maken inleiding Maken van de verschillende hoofdstukken: H1 analyse literatuur H2 opzet en methode onderzoek H3 resultaten H4 discussie en conclusie Literatuurlijst Bijlagen Jeroen en Janneke Marije Janneke Femke Marije Femke Janneke Femke en Marije Janneke Jeroen25 aprilTussentijds overleg over het verslagAllemaal26 aprilBespreken van het verslag tot zover met DBGAllemaal9 meiBespreken verslag gedeeltenAllemaal10 meiBespreken verslag met MBGAllemaal10 t/m 14 meiTekstgedeeltes tot een geheel makenMarije en Femke14 meiInleveren van de eerste ruwe versie van het eindproduct in de vorm van een onderzoeksverslag bij de DBGAllemaal 17 t/m 23 meiMaken titel en korte omschrijving van de inhoud t.b.v. de presentatiemiddagJeroen en Janneke17 mei Afspraak DBG over eindverslagAllemaal  17 t/m 29 meiAanpassen verslag, extra spellingcontrole, lay-out verbeteren Maken Engelstalige samenvatting Marije, Janneke en Femke Jeroen23 mei Deadline! Inleveren titel en korte omschrijving van de inhoud t.b.v. de presentatiemiddagAllemaal27 mei Afspraak DBG over eindverslagAllemaal29 meiAfwerking eindproduct, laten inbinden eindproductAllemaal30 mei 2002 Deadline! Inleveren eindproducten Allemaal30 mei t/m 3 juni Voorbereiden presentatieAllemaal30 mei t/m 6 juni 12.00 uurMaken individueel evaluatie verslagAllemaalTussen 3 en 7 juni ProefpresentatiesAllemaal6 juni, uiterlijk 12.00 uurDeadline! Inleveren individueel evaluatieverslagAllemaal7 t/m 12 juniBijstellen presentatieAllemaal12 juni, uiterlijk 16.00 uurBeoordeling eindproduct bekendAllemaal 13 juni, 9.00-18.00 uurPresentatie afstudeerprojectAllemaal Nazorgfase 13 juniAfstudeerscriptie aanbieden aan opdrachtgever en genteresseerdenAllemaal13 t/m 19 juniBedanken van de personen die een bijdrage hebben geleverd aan de totstandkoming van het eindproductAllemaalVrijdag 14 juni- woensdag 19 juni 2002Individuele gesprekkenAllemaal 7.0 Begrote kosten De basiskosten komen voor rekening van de studenten. Reiskosten ca. 30,- Kopieerkosten ca. 140,- Belkosten ca. 30,- Internetkosten ca. 45,- Inbindkosten ca. 5,- Kosten sheets ca. 10,- __________________ Totaal ca. 260,- De opleiding fysiotherapie van de Fontys paramedische hogeschool te Eindhoven heeft toegezegd de aparte ordner met daarin de kopien van alle gevonden vragenlijsten te zullen vergoeden, d.m.v. gratis kopien via docenten. Er wordt een contract opgesteld, waarin de opdrachtgever toezegt 100,- te zullen vergoeden. 8.0 Kwaliteitseisen 8.1 Functionele eisen Eisen van de opdrachtgever Annelies Simons over het eindproduct: Op het einde van het afstudeerproject moet er: Een map met meetinstrumenten die de quality of life meten van patinten met aandoeningen van de tractus respiratorius, tractus circulatorius en reuma, die beoordeeld zijn op de kwaliteitsaspecten die in de subvragen worden genoemd. Deze map moet door de opleiding gebruikt kunnen worden. De map moet voldoen aan de volgende eisen: Overzichtelijke tabellen, waar alle kwaliteitsaspecten zijn weergegeven ( zie subvragen ) De meetinstrumenten moeten er in zitten. De bijbehorende literatuur over de meetinstrumenten moet er in zitten. Er moet informatie zijn over de gebruiksvriendelijkheid. Er moet gewerkt worden volgens de Cochrane methode. 8.2 Operationele eisen Bij ieder meetinstrument de volgende dingen staan weergegeven: Wat de kosten zijn voor het gebruik van de vragenlijst. De duur van het afnemen van de vragenlijst. Of er scholing nodig is voor het afnemen van de vragenlijst. Of het mogelijk is de lijst individueel te maken. Of er hulpmiddelen nodig zijn bij het afnemen van de vragenlijst. Zijn er instructies, en zijn deze duidelijk. 8.3 Randvoorwaarden Minimale eisen voor het onderzoeksverslag. Enkele van deze eisen zijn (Schillings, 2001): Enkele eisen voor de indeling van het onderzoeksverslag zijn: voorwoord: aanleiding tot het onderzoek, zeer algemene beschrijving van de probleemstelling, Eventueel een dankwoord aan bepaalde personen, instellingen etc. Vermeld onder het voorwoord: namen, plaats en datum. samenvatting: beknopte weergave van de onderzoeksvraag, de uitvoering en de conclusies. Voeg ook een summary of abstract toe. inhoudsopgave: titels van hoofdstukken, paragrafen en paginas. 8.4 Onderwerpbeperkingen Tijd, welke door de opleiding bepaald is. Vragenlijsten die niet op tijd kunnen worden opgehaald Meetinstrumenten die te duur zijn moeten bij de opdrachtgever worden nagevraagd Meetinstrumenten die we niet op tijd in ons bezit kunnen krijgen Literatuur Brinkman, J., Cijfers spreken, statiek en methodologie voor het hoger onderwijs, 2e druk, Groningen Wolters-Noordhoff; 1998. Edwards, S., Neurological physiotherapy; a problem solving approach. Edinburgh: Churchill livingstone; 1996 Essink-Bot, M.L., Stouthard, M.E., Bonsel, G. J., Gosselink H.A.A.M.; Gosselink, H.A.A.M., HYPERLINK "?\\zoe+\\4+Fysiotherapie"Fysiotherapie HYPERLINK "?\\zoe+\\4+bij"bij HYPERLINK "?\\zoe+\\4+CARA"CARA. 4de druk, utrecht, Bunge 156-176, 1998 Guyatt G.H, Veldhuyzen van Zanten S, Feeny D, Patrick D.L; Measuring quality of life in clinical trials; a taxonomy and review, 1989 algemeen Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie; beroepsomschrijving fysiotherapeut, 1996, p. 2 Lawton MP, environment and other determinants of well being in older people. Gerontologist 1983;23;349-357 Marieb E.N., Human anatomy & physiology; edition 3, 2e druk, Redwoodcity, Benjamin,Cummings 1995. Portney, L.G., Watkins, M.P., Foundationa of clinical research. applications to practice; Appleton & lange; Norwalk, connecticut; 1993. Reumafonds; Wat is reuma? [serial online] 2001; [3 screens] availeble from; URL: http://www.reumafonds.nl/vo/vo_4.htm Rijksinstituut voor volksgezondheid en milieu (RIVM); Ziekte en aandoeningen; welke ziekte heeft de hoogste incidentie; [serial online] 2001 (1); [1 screen] availeble from; URL: http://www.rivm.nl/nationaalkompas/data/gezondheidstoestand/ziekte/incidentie.htm Rothstein J.; measurement in physical therapy. New york; churchill livingstone; 1989 Russel, D., Rosenbaum, P., Gowland, C., et al. Gross Motorfunction measure manual, 2nd edition. Hamilton, Ontario; Chedoke-McMaster; hospitals neurodevelopmental clinical research unit; 1993 Sackett, D.L., Straus, S.E., Richardson, S.W., Rosenberg, W.R., Brain Haynes; Evidence-based medicine, how to practice and teach EBM. Edinburgh [etc.] : Churchill Livingstone; 2nd edition 2000 Schillings M. afstudeerproject studiehandleiding OP 12-16; 6.4.1 minimale eisen voor het onderzoeksverslag Eindhoven; Fontys Hogeschool Eindhoven ;2001 Sluiter H; Longziekten; Assen, van Gorcum 2de geheel herziene druk;.1993 Wade D. Measurement in neurological rehabilitation. Oxfor: Oxford university press Bijlage 3: Telefoonlijst instellingen Telefoonlijst instellingen. ( VU Ziekenhuis Amsterdam: 020- 4444444 ( Amphia Ziekenhuis Breda: 076-5277911 ( Bosch Medicentrum, locatie Groot Ziekengasthuis Den Bosch: 073-6162000 ( Catherina Ziekenhuis Eindhoven: 040-2399111 ( Astmacentrum Hornerheide Horn: 0475-587587 ( Atrium Medisch Centrum Kerkrade: 045-5450911 ( Academisch Ziekenhuis Maastricht: 043-3876543 ( Universitair Medisch Centrum St.Radboud Nijmegen: 024-3611111 ( Universitair Medisch Centrum Utrecht: 030-2507483 ( Maxima Medisch Centrum Veldhoven: 040-2588000 Universitair Medisch Centrum St Radboud 024-3611111 ( Amsterdam Revalidatiecentrum 020-6071607 ( Stichting Revalidatiecentrum Breda 076-5331700/ 076-5331800 ( Tolbrug Regionaal Revalidatiecentrum 073-6162028 ( Blixembosch Regionaal Revalidatie Centrum 040-2642742 ( Revalidatiecentrum Sint Maartenskliniek 024-3659911 ( Leijpark Revalidatie-Centrum 013-5398539 ( De Hoogstraat Revalidatiecentrum 030-2561211 Bijlage 4: Data-extractieformulier Data-extractieformulier AlgemeenTitel artikelAuteurs MeetinstrumentBronJaartal van publicatieDoelVoor welke aandoeningen is het meetinstrument geschikt?% Tractus circulatorius aandoeningen % Tractus respiratorius aandoeningen % Reumatische aandoeningenVoor patinten van welke leeftijd is het MI bedoeld?% algemeen % van & ..t/m & ..jaarWat voor soort meetinstrument is het?% Generiek % Specifiek Op welke domeinen wordt gemeten?% Fysiek % Psychologisch % Sociaal % Andere, namelijk& & & & & & & & ..Op welk niveau wordt gemeten?% Stoornis % Activiteit % Participatie Beoordeling meetinstrumentValiditeitZijn er studies uitgevoerd naar de validiteit? % Ja % Nee Evt. opmerkingen: Is de face validiteit beoordeeld?% Nee % Ja, namelijk % niet valide % valide correlatie cofficint: & & .. Is de content validiteit beoordeeld?% Nee % Ja, namelijk % niet valide % valide Evt. correlatie cofficint: & & .. Is de construct validiteit beoordeeld?% Nee % Ja, namelijk % niet valide % valide Evt. correlatie cofficint: & & .. Is de criteriagerelateerde validiteit beoordeeld?% Nee % Ja, namelijk % niet valide % valide Evt. correlatie cofficint: & & .. BetrouwbaarheidZijn er studies uitgevoerd naar de betrouwbaarheid?% Ja % Nee Evt. opmerkingen: Is de test-hertest betrouwbaarheid gemeten?% Nee % Ja, namelijk Is de Crombach s alpha gemeten?Is de interbetrouwbaarheid gemeten?% Nee % Ja, namelijk Betrouw-baarheid vervolgIs de intrabetrouwbaarheid gemeten?% Nee % Ja, namelijk responsiviteitIs er onderzoek gedaan naar de responsiviteit?% Nee % Ja, namelijk bevredigend Evt. opmerkingen Met welke schaal wordt gemeten?% nominaal % ordinaal % interval % ratioWat is het kleinst mogelijke verschil dat het meetinstrument kan meten?Bij welk verschil in score kan men zeggen dat de toestand van de patint veranderd is?Klinische toepasbaar-heid/ feasibility/ uitvoerbaar-heidIs er een handleiding aanwezig voor de fysiotherapeut?% Nee % Ja, namelijk % duidelijk % niet duidelijk Evt. opmerkingen: Is er een handleiding aanwezig voor de patint?% Nee % Ja, namelijk % duidelijk % niet duidelijk Evt. opmerkingen: Hoe wordt de vragenlijst afgenomen?% Patint vult de vragenlijst zelfstandig in % Patint vult de vragenlijst onder begeleiding in % Onderzoeker vult de vragenlijst in, patint geeft de antwoorden % Onderzoeker vult de vragenlijst in, zonder antwoorden van de patint % Anders, namelijk: Is er scholing nodig voor het afnemen van de vragenlijst?% Nee % Ja Evt. opmerkingen Kosten van het meetinstrument: & & .Tijd die nodig is voor het afnemen van de vragenlijst: Aantal vragen:Hoeveel tijd kost het om de score te berekenen?Zijn er atributen nodig om de vragenlijst te kunnen afnemenConclusie/discussieOpmerkingen/vragen Bijlage 5: Contract voor financile vergoeding voor het afstudeerproject Annelies Simons verklaart hierbij, als opdrachtgever van het project Quality of life bij specifieke aandoeningen, dat de opleiding fysiotherapie van de Fontys paramedische hogeschool te Eindhoven 100,- van de gemaakte kosten van dit project zal vergoeden. Plaats: Datum: Studenten Opdrachtgever Jeroen Derks van de Ven Annelies Simons Marije Hoogduin Janneke Meewis Femke Middelhoff Bijlage 6 : Contract met betrekking tot het opgestelde FLP-format Contract met betrekking tot het opgestelde FLP-format. Annelies Simons geeft hierbij, als opdrachtgever namens Fontys paramedische hogeschool opleiding fysiotherapie te Eindhoven en tevens als methodisch begeleider, goedkeuring over het opgestelde FLP-format met betrekking tot het afstudeerproject met als titel quality of life bij specifieke aandoeningen. Opdrachtgever Annelies Simons Methodisch begeleider Annelies Simons Docent begeleider Monica Veeger Monica Veeger geeft hierbij, als docent begeleider van de Fontys paramedische hogeschool opleiding fysiotherapie te Eindhoven, goedkeuring over het opgestelde FLP-format met betrekking tot het afstudeerproject met als titel quality of life bij specifieke aandoeningen. Studenten Jeroen Derks van de Ven Marije Hoogduin Janneke Meewis Femke Middelhoff Bijlage 7: Overzicht gebruikte keywords NederlandsEngelsDuitskwaliteit van leven meetinstrumenten meten vragenlijsten ADL ( Algemeen Dagelijks Leven) resultaten hartcirculatie hartfalen hartritmestoornissen hartaandoening hartaanval hartinfarct hartkwaal hartverlamming angina pectoris coronaire hartklachten claudicatio intermittens arterosclerose decompensatio cordis perifeer vaatlijden ademhalingsstelsel ademhalingsorgaan ademhalingsproces astmapatinten astma pulmonale aandoening longaandoeningen longemfyseem longpatint longcirculatie longontsteking longziekte bronchitis chronische bronchitis ChronischeAspecifieke Respiratoire Aandoening (CARA) chronische longziekten reuma reumatoide artritis (RA) artritis gewrichtsontsteking artrose gewrichtsslijtage Ziekte van Bechterew Algemeen Dagelijks Leven (ADL) Fibromyalgie quality of life measure measurements outcomes results conclusion effect ADL (All day living) list questionnaires HRQL (Health Related Quality of Life) survey circulatory tract cardio pulmonair disease cardiac affection heart attack heartcirculation heart disease of the heart heart disease heart trouble heart failure cardiac patient myocardial infarction respiratory tract asthma Chronic Obstructive Pulmonair Disease (COPD) asthmatic patient pneumonia bronchi pulmonary affection lungpatient respiratory affection chronic airway disorders chronic airflow limitation rheuma osteo-arthritis die Qualitt des Lebens das Me(verfahren messen das Resultat der Fragebogen die Herzzirkulation die Herzerkrankung der Herzinfarkt der Herzschlag das Herzleiden der Herzanfall das Atmungsorgan der Atmungsproze das Lungenleiden die Lungenentzndung die Lungenkrankheit die Bronchitis der Bronchialkatarrh das Asthma der Rheumatismus die Gelenkentzndung der Gelenkrheumatismus die Verschleikrankheit   Hirarchisch wil zeggen dat de test-items qua moeilijkheidsgraad in een op- of aflopende volgorde zijn gerangschikt. Quality of life measurements voor aandoeningen van de tractus respiratorius, tractus circulatorius en reumatische aandoeningen PAGE  Quality of life measurements voor aandoeningen van de tractus respiratorius, tractus circulatorius en reumatische aandoeningen  PAGE 1  EMBED Word.Picture.8  #,} SWbQRZ[HI##*************"+#+<+=+>+?+@+d+e+~++++++++jUmHj{UmHjUmHmH jUmH jU5CJ 6CJmH CJmH CJmH  5CJmH 5CJ6mH 6CJ55CJ 5>*CJ=!"#,FWj{|}!vwx p#v %d'd!"#,FWj{|}!vwx o S ) +                                   Dx o S ) + p# & F   bQR[ >!U" p#bQR[ >!U"V"#$$%&?''K(())****A+++ ,R,,,,2---;../f//0g000N1111222)3x334Q4445F5}5556K6T6V6W6X6b6c6888V99":::::Y;y;;5<<<^=      ZU"V"#$$%&?''K(())****A+++ ,R,,,,2--- d#   d#  xd# +++++++,, , , ,2,3,L,M,N,P,Q,g,h,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,--,---.-0-1-n-o-------------.jIUmHjUmHjSUmHjUmHj]UmHjUmHjgUmHjUmHmH jUmHjqUmH=..5.6.7.9.:.u.v......../////F/G/`/a/b/d/e//////////00000G0H0a0b0c0e0f00000000000000j UmHj! UmHjUmHj+UmHjUmHj5UmHjUmHj?UmHjUmHmH jUmH=-;../f//0g000N1111222)3x334Q4445F5}5 xd#  d#   d#  d#  d# 00.1/1H1I1J1L1M1|1}111111111111122+2,2-2/202b2c2|2}2~2222222222 3 3#3$3%3'3(373t3~3333444441424K4jt UmHmH j UmHj~ UmHj UmHj UmHj UmHj UmHj UmHmH jUmH@K4L4M4O4P4_4`4y4z4{4}4~444444444444]5^5w5x5y5{5|5555555555555555666666*6+6D6E6F6I6J6T6U6V6뚘B* jB*UjLUmHjUmHjVUmHjUmHj`UmHjUmH6mHjjUmHmH jUmHj UmH<}5556K6T6V6W6X6b6c6888V99":::::Y;y;;5<<< p#v d#  d# V6c6::::^==7>???@@@}B1CCDDFJJJKKKTT3T4T>T:V;VSV]V(WYY]]``bbc(c)c3c[dede9gFgijkkkkkk,nsq}qJtu6xBxxx yW{Y{|{{{.|0|!5@džt6CJmH  5>*mH 5>*56mH >*CJ6B*65CJCJU<^=z={=7>??@nA}B1CUC[CCCCCCDDDDDLD`DmD & F & Fh & F h hv^=z={=7>??@nA}B1CUC[CCCCCCDDDDDLD`DmDDDDDFFJJJJKKKKMNNbNOQQRTTT3T4T _ W                     2mDDDDDFFJJJJKKKKMNNbNOQQRTTT3T & Fv & F3T4T>TZUpU:V;VTZUpU:V;V*mH 6mH 6>*>*CJ5 CJnHo(CJnH 6CJnH6CJ5CJ5>*CJNF֕וٕ%["W ݠޠfgsu٣٣;NO["45jlnHDЬҬ\ O["45jlnHDЬҬĮү1Ru{ñ¿}xsn(seqr7}"#$$%xABVW7 )ҬĮү1Ru{ñ$%.H & F$%.HI׸0мTT@:Sy-{||wroicop9FG.Ycd'uT^_gh\^_`aex+HI׸0мTT@:Sy-{{|3V>dGHD_` p#3V>dGHD_`anoy+F+,9Wr½~yvqlg_ l2' %^h(3VGanoxy,9r7BfftJKop67_`{|/2g GmJVpq  YbBj6UmH5mH 0J5B*mH  0J5B*0JB*B* jB*UmH 55>*6CJ5CJ6CJCJmH  5CJmH H`anoy+F+,9Wrso78Bef p#rso78Beffght4Kop01VmĿ|wtqliea_ h jlmna!Tpq8jtu%ffght4Kop01Vm! & F zupkfa\?@ABCDEFGHI J K L M N O "    Ŀ~ytojgd_\qrstuvwxyz{|}~" XYbBC~{| 1$H$7$8$ & F XYbBC~{|  O <=)f N89Dyvspmjgd9:RS    @  u     !   _`\]%  y&B#|9D')9r s  n!o!}!!l"""p###5$w$$$$t)**++,,,,-- ---0-1-Q-R-S-`-a-{-|---------jUjdUmH  jUmH 0JjU jUB*CJ6mH 6B*5B* CJOJQJ55CJCJ6D  O <=)f N89D')9W\H$7$8$ p# & F & F')9W\V r s  }!!!"#!#K#L#p#######$½|rmh^T        3  WX    & 01MGLjz|\V r s  }!!!"#!#K#L#p#######$$ & F & Fh & F h h p#H$7$8$$$5$6$w$$$$$$$%/%L%e%f%%%!&c&&&&%'W''''#(ǽzwog_WTNH    L  ~      @        =>W  t             " ,mn    $5$6$w$$$$$$$%/%L%e%f%%%!&c&&&&%'W' & F < & F   & F  & F & F & FW''''#(\(((()s)t)))&*j*****+++S, p# p#  & F< p#  & F p# & F < & Fh & F <#(\(((()s)t)))&*j*****+++S,,,,-b---Ƽ{vqj`VL  A      P   9  }       / 0{       G    S,,,,-b---m....#/j// 0}0~0111L5M5m555 p#  & F ,  & F , p#-----5.6.Y.Z.[.k.l............///!/"/#/8/9/Y/Z/[/h/i/~//////////// 0 0 0M0N0m0n0o0{0|0~0裙0JmH jUmH mH j\UmH jUmH j$UmH 0JmH jUmH 5jUjAUmH  jUmH 0J jUjU:-m....#/j// 0}0~0111L5M5m55556666E7t7778ǽvqle`VQL/  ^      6VW%&    9      6    ~011L5M5555E7t77788)<w?x??????BEBFFFJJJJJJJJJLL,N`NOORRRSSS+W,WAWX"XYYZ,ZZZB[C[p[]^__`h```lawab(c)cyccccmH  5CJmH CJmH >*CJ6CJCJ56B*CJ5>*mH 55CJCJ6N556666E7t777888;:-;)<<<< =6=x===D>R> p#  & F h & F & F888;:-;)<<<< =6=x===D>R>>>???~@?ABBBBBBBBBBEEBFF*GG\H$IxIJ½~{xurolu?d%Q_+mzvh*R>>>???~@?ABBBBBBBBBBEEBFF*GG\H$IxIJsJ p#JsJJJJJJJJJJJJJJ*KK8L9LLLLN+N,N`NOOOLPRRRRSSSSaTTU{xspmjgR%&gSz{1!0(sJJJJJJJJJJJJJJ*KK8L9LLLLN+N,N`NOOO! & F p#OLPRRRRSSSSaTTU}UUCVVV)W*W+W,WAWXX"XYY1$1$1$U}UUCVVV)W*W+W,WAWXX"XYYYYZZ,ZZZZB[C[p[+\]]^___````kalamawabb(c}zw<FGH)Cpqrp6,YYYZZ,ZZZZB[C[p[+\]]^___````kalamawabb$ p#b(c)cyccccccccc d dd$d%d,dkddl$$ p#N$$Fr8:U%~,A$(c)cyccccccccc d dd$d%d,dkdmdzddddddddddee,e1e2ež}yrkfa\X                  ,  34  9  F  H                        /  :!cd d dd%dkddddee2eeeeee6f9fSf^ffffff)g]gggh,h2h_hhhhiyiii&j@jAjhjjjjjokloooWqXqmqsssttrxx`yuy^z~zz{|| ~~G~ؿ56mH  56CJ6CJ6 56CJCJ 56mH >*mH  5>*mH CJmH 5mH mH CJCJmH Ikdmdzddddddddddee,e1e2e9eeetT$ p#N$$Fr8:U%~,A$2e9eeeeeeeeeeeef7f9fFfSfXf]f^feffffffffffffff{wrmhc^Z                      N  UV  [  `  m  z  |                     "  z  "eeeeeeeeeef7f9fFfSfXf]f^fefff\|N$$Fr8:U%~,A$fffffffffffff ggg"g#g*g]gl$ p#N$$Fr8:U%~,A$ff ggg"g#g*g]g_gngygggggggggggghh hhh(h)h*h+h,h3h_hþzupkfb]X                                    %  *  :  E  T  V              "]g_gngygggggggggggghh hhh(hxN$$Fr8:U%~,A$(h)h*h+h,h3h_hahoh}hhhhhhhhhhhhp N$$Fr8:U%~,A$_hahoh}hhhhhhhhhhhhhiii+i@iOi^icihimirisiziiiiiiiĿ{vqlgb]X            9  @A  F  K  P  U  d  s                        $  +,  1  6  D  R  T"hhiii+i@iOi^icihimirisiziiiiiiiN$$Fr8:U%~,A$iii'j)j:j?j@jhjjjjjnkoklcllllmnnoooooojpWqXqmq:r;rssstxtytt|wrmh  :  ;  @xyF[\I&123PDE !IK!st  y        'iii'j)j:j?j@jhjjjjjnkoklcllllm!$N$$Fr8:U%~,AmnnoooooojpWqXqmq:r;rssstxtyttttttt$1$tttttttttu u!u"u(uDuEu[upuuuuuuuuv#v*v}vvvvvvwĿzupkfa\W          0  6                  '  C  X  n  o                        *  2"ttttu u!u"u(uDuEu[upuuuuuu$h$$F4֞@8 L#S44juuuv#v*v}vvvvvvww+w,w $h$$FX4֞@8 L#S44jww+w,w-w;wAwPwwwwwxx,x2x`xfxnxoxpxqxrxxx/y_y`yuyyz]z^z~zzzz½}zwtqnid`  )  5UV>ST1ABC  D  E  M  S                  c  r  x        $,w-w;wAwPwwwwwxx,x2x`xfxnxox$$h$$Fv4֞@8 L#S44joxpxqxrxxx/y_y`yuyyz]z^z~zzz1$h$$F+4֞@8 L#S44j$zzzzzzzzzzzzzzz{h{|||9}:} ~~`dPt$/$$F*0 R I zzzzzzzzzzzzzz{h{|||9}:} ~~H~U~89:;f΁Id~{xurolg/OjMxyz{^k!yzK                (~H~U~89:;f΁Id݄ބȅɅم5qr!G~H~U~ބɅمqrć<kŒ9HҎߎ"nʗ9IjÚ34RSmnЛSPRZ\ӻ 6CJmH mH  56mH 5mH CJmH 6CJ6mH 5>*mH 6CJ5CJ 56CJ6CJ565>*CJmH J݄ބȅɅم5qrÇć %*+49:;kŒÌی}zwtoj    4Hxyz                    ,AB~#.'rÇć %*+49:;kP,4</$$F*0  V$ŒÌی &+,27P,4<0/$$F*0  $ی &+,2789HҎߎʏˏcŐ=¾}xsnkhe`vӸPԻ!kz{|                    ½ý  ؽ%789HҎߎʏˏcŐ=1$!/$$F*0  "no&ɗʗ89IijÚʚٚ).34H}vrkd]YR            Ư  گ    IJ*+jz{ò!DE "no&ɗʗ89IijÚʚٚ$).34HMRSchmnƌ|lxƈ$8$$FFS5? HMRSchmn RSTUVWXYZ[{vqlgb]XSYZ[\]^_`a'      '(  -  2  EF  K  P  `a  f  k RSTUVWXYZ[\]^˰/$$F40#$[\]^2Rf~̞&@PRd|yrkd`YRK             ,  78  @  M  Z  fg  t          Ѭ  ҬӬ    UVWX2Rf~̞&@PRd|C$$F\#  $ҟ.HZ\^`ԠIpʢO"#rs~Ƨǧ|yvspmje`[h  N'(d&'!             ʫ  ֫  ߫  !ҟ.HZ\^`ԠIp! & FC$$F\#  $\^`Ԡs~ƧǧhisWXhcx3:۵iuպν3̾;.MVfſǿOd,ct*+:/TiCJmH  5>*CJ 5>*mH  5CJmH 5CJ66CJ5CJ56>*mH mH RpʢO"#rs~Ƨǧhirs̩WXhb1$ǧhirs̩WXhbcxڮޯ߯123]wx 8:;ôþ}xsnida^0$!OPTxy|}bg$bcxڮޯ߯123]wx 8:;ôh۵8!?ôh۵8mklijuպQν3;ξ-.MV{xsnif_  `a`pqqYnoK{|Sok"mklijuպQν3;ξ-.MVf$VfgĿſƿPC|NOd,}zwrmje`+678'?@|8m*7hij  o            $fgĿſƿϠll/$$F*0 R I $/$$F*0 R I PC|NOd,cdt*+:,cdt*+:8GD/~{xupkICD789*7!op6fgJij)8GD!/,yi(5 GH 1$!/,yi(5 GH op{(Au|yvspmRS !#RS!DEo>LMIfg,i(5op{(NO[0NPP^~(RT.x7`P`b}|2mH B*mH CJmH CJmH 5mH 5>*5CJ6CJ6B*CJ 56CJ>*mH mH CJmH CJMop{(Au!bv1$u!bvS *+49>CDQV[`ainsþ}xtoje    Ŵ  ʹδ  Ӵ  ش  ݴ              "  (  /  09:۶78̹K atu'S *+49>CdF$$F t\iB Bt$$CDQV[`ainsxyt`l!$F$$F t\iB Btsxy6O\mv{"5D[qĿwmc^YQ      Ӳ              /   0  fg            ҳ  ߳ij!          6O\mv{"5D[qx & F1$$P$$F4rLT (# 1$$$q4X~N$$FrLT (#  & F1$$1$h$ & F1$$1$$4X~0NPRTtJ^`}snid_WR   ʰ   ˰  հ         /   @   P   Q  R  S  b          α        )  1 J   ]  u    0NPRTtJ^`:FHf&L1$$1$h$ & F1$$ & F1$$1$$$:FHf&LNP P^~^~(ÿ~ytogb]XSN  y        ˮ        ;  K  R j   ~           үӯ  ԯ        -  G  V  W  ]  x   LNP P^~^~1$h$ & F1$$ & F1$$$N$$FrLT (# 1$$(PRTdx & F1$$ & F1$$$N$$FrLT (# 1$$(PRTdx>d7`}Ƽ}ytk_SL  a }      ì       ,  H  [  w            ȭ                  $  PQ  R  f>d7`}T1$$ & F1$$$P$$FurLT (# 1$$1$h$X~Pdv '123456}xsnid_ZU          ª  ̪            /   8   A   K           ǫ         "   -  7  `X~Pdv & F1$$P$$F?rLT (# 1$$1$$1$h$ & F1$$$v '123456Pj}C  & F1$0$ h1$"$ & F1$$1$$1$$$ & F1$$6Pj}C FnDn|þ{vmaYO ?   S  ]   r       ̨        (  ;  V  d  e  f  y           6   7  W  v       FnDn|P$$F rL@ ,l#T@ p & F1$$ h$1$$1$$|2z:b1$$1$h$ & F1$$$ & F1$$ & F1$$2z:b$H|wrmhc^YT  ̦  ͦ  Φ  Ϧ  Ц  Ѧ  Ҧ  Ӧ  Ԧ  զ  ֦  ٦       )  3   =   kl        ç  ҧ            '2H,/=pq|     Z    Mh7STn}XYi  O  !0!{!#q$r$}%~%%%%%l&&)U,V,----1,556F8G8 56CJCJmH >*mH 5B*6CJOJQJ66CJCJ56>*CJ5CJCJmH mH N$H1$$1$$ & F1$$ & F1$$$N$$FrL@ ,l#T@ p!,/d{&=pq|1$L$ & F1$$1$h$ & F1$$1$"$ & F1$$1$h$ & F1$$1$$!,/d{&=pq|4L½~ung`YRJ G   d                (  /  4 ?   @  s        ɥ  ݥ      5  L        4L      > @ B D F 1$$ & F1$"0$ "1$"$ & F1$$ 1$*$ " & F1$$1$L$      > @ B D F H J L N P R T r       Z      . ] {vqlgda^[Sѡҡ-͢ڢ!!)!*+  ;  O  d  w                              ʣ  ݣ       ="F H J L N P R T r       Z     !N$$FrL@ ,l#T@ p1$$  . ] .0ILMh,7Z$ & F.0ILMh,7Zƾ~zupkfb]  ֖ז                01  V  y    Hcd  g        +,̜!0+,$  %12$C$$F\#  %127:FRSTn|}XYi  O V W |ytoje  Z  aˏGWX34‘ߑ  B\]^  j  v  y  ~              %27:FRSTn|}XYiC$$F\#$  O V W ` x            |lp8$$FF #   $ p#W ` x                   !!!!!!!! !!!0!z!{!##{vqlifa\56            Ս֍  ۍ                 +,  8  P  Y#        !!!!!!!! !!!0!z!{!#Èx8$$FF #   $##$}%~%%%%%l&&&'))**U++,U,V,,$-----7!#$}%~%%%%%l&&&'))**U++,U,V,,$------------y./½|wrmhc`]7Հ(Z[[D!123#--------y.//d0011k3,5-556F8G8819f9g9q9{999$ & F//d0011k3,5-556F8G8819f9g9q9{9999999999999:::::~ytojfa\  t  tt  t  t  t  t  t  t  t  t  t  uu  !u  )u  5u  ?u  Iu  Juuvivjv{xyyE{0}1}}  L~  ~   & "G8f9::::::z;;<+>CCC?FF H HH7HM"NOOPPPPPPPQQR$SzSTUUVW|WWnX(YYZ [~[]D^__cRc6eee|f~ff*mH CJmH 5mH mH 56CJB*CJmH 5CJ 56CJCJ>*566O99999999999:::::":(:/:\$$F tֈh #*R $:":(:/:5:<:B:I:O:V:W:[:a:h:n:u:{:::::::::::::::::::Ŀzupkfa^[ss! t t t tttttttt  t  !t  (t  .t  5t  ;t  Bt  Ht  Ot  Ut  YtZt  at  gt  nt  tt  {t  t  t  t  t"/:5:<:B:I:O:V:W:[:a:h:n:u:{::::::\$$F tֈh #*R $::::::::::::::z;;;<!\$$F tֈh #*R :z;;;<+>>>&ABCCCLEEFF H H H HHHHHH"H7HHIIKKM"N#N$NOOOPþ~zvrnj^ _ _ ` ` `  'a b b d d 1f yf ffffffffffhh!idijjj/lmooprrr6ss(<+>>>&ABCCCLEEFF H H H HHHHHH"H7HHIIKKMM"N#N$NOOOPPPPPPPPPQQQQQQQR$PPPPPPPPPQQQQQQQRRR"R>RJRLRNRPRRRTRVRXRZR\R^R`RbRdRfRþ~ytoje`[  ~\  \  \  \  \  \  \  \  \  \  \  \  \  \  \  \  \  \\  \  \  \  ]   ]  ]  %]]]]] ]  ] ] ] ] #RRR"R>RJRLRNRPRRRTRVRXRZR\R^R`RbRdRfRh$P$$F r/ `' fRhRjRlRnRpRRRS$SJSzSSSSSSTT\TTT UHUUUU>VzVVV$WpWW{vqlgb]X  Y  Z  5Z  VZ  sZ  Z  Z  Z  Z   [  *[  H[  `[  [  [  [  [  [  [  [  [  [   \  \  .\  E\  [\  x\  y\  z\  {\  |\  }\!fRhRjRlRnRpRRRS$SJSzSSSSSSTT\TTT UHUUUU>VzVs$$$zVVV$WpWWW4XbXXXY`YYYZNZZZ[<[r[[[$\j\l\\\\$WW4XbXXXY`YYYZNZZZ[<[r[[[$\j\l\\\\].]0]2]4]6]V]r]]þ}xsnje`[  V  W  WW  W  W  W  -W  DW  VW  jW  zW  {W  W  W  W  W  X  /X  SX  iX  X  X  X  X  Y  "Y  BY  `Y  Y  Y  Y  Y!\].]0]2]4]6]V]r]]]]]]]]]]]]P$$F0r/ `' $]]]]]]]]]]]]]]]]]]]^*^B^D^f^^^^^^^^^^_þ{vqlgb]X  V  ?V  AV  MV  VV  cV  nV  }V  V  V  V  V  V  V  V  V  V  V  V  V  V  V  V  V  V  V  V  V  V  V  V!]]]]]]]]]^*^B^D^f^^^^^^^^^^__2_D_\_p_c$$$__2_D_\_p___________4`b````````` a\aaabbbbþ}xsnid_Z  T  T  T  T  T  U   U  =U  >U  ?U  @U  AU  BU  CU  _U  U  U  U  U  U  U  U  U  U  U  U  U  U  V  V  V  %V  ,V!p___________4`b````````` a\aaabbbbM$$bbXbbb cRclcccc6dZdddddde0eheeeeeefff:fVfdfffhfþ{vrmhc^Y  }R  ~R  R  R  RR  R  R  R  R  R  R  R  S  ,S  HS  US  VS  WS  kS  S  S  S  S  S  S  T  *T  IT  mT  T  T  T!bbXbbb cRclcccc6dZdddddde0eheeeeeeffw$w$M$ff:fVfdfffhfjflfnfpfrftfvfxfzf|f~fff<$N$$Fr/ `' hfjflfnfpfrftfvfxfzf|f~fffffgg.gJgLgNgnggggggggggghþ}xsnid_Z  Q  Q  Q  Q  Q  Q  Q  Q  Q  Q  Q   R   R   R  R  #R  .R  8R  DR  TR  cR  qR  rR  sR  tR  uR  vR  wR  xR  yR  zR  {R  |R!fffgg.gJgLgNgngggggggggggh6hHhJhLhNhPhhhM$c$$h6hHhJhLhNhPhhhiii i"i$iNiiijFjtjjj,kdkfkkk lFlHlJlLlNlþ}xsnid_Z  O  O  O  O  O  O  O  O  O  P  8P  QP  vP  P  P  P  P   Q  Q  Q   Q  !Q  "Q  /Q  RQ  hQ  Q  Q  Q  Q  Q  Q  Q!hiii i"i$iNiiijFjtjjj,kdkfkkk lFlHlJlLlNlPlRlVlh$M$NlPlRlVltllll$mJmLmNmlmmmmmmmmmmmnBnznnnnnZotoDpppþ}ysnifc^[ !! `N  sN  N  N  N  N  N  N  N  N  N  N  N  N  N   O   O   O  O  5O  GO  cO  vO  O  O  O  O"Vltllll$mJmLmNmlmmmmmmmmmmmnBnznnw$nnnnZotoDpppp0qr s s|s=tuauuu! & FN$$Fr/ `' pp0qr s s|s=tuauuuu%xzzz<|}}}}}}}}~~&~'~1~6~@~J~K~^~c~m~w~x~zupkg                *+  >  Q  Z  a,CEF!X'uu%xzzz<|}}}}}}}}~~&~'~1~6~E$$F\,( &U,/$6~@~J~K~^~c~m~w~x~~~~~~~~~~~~~~xE$$F\,( &U,/$x~~~~~~~~~~~~~~~~~~~()16@GHSXbl}xsoje`[                 ()  3  =  B  LM  W  a  f  kl  v                      "~~~~~~()16@GHSXbl||E$$F\,( &U,/$lmn~^qrOPŅ߅02FPZdf̆ֆĿzuplgb                    &'  ,  1  6  @A  O  b  z        x!$lmn~^qrOPŅ߅0$!E$$F\,( &U,/}n~qrP BOIJҋBٗEPc6GZE-B+Knr,-2pqr "#0w$ 56B*CJ5>*>* 56CJ6CJCJmH mH 6H*>*mH 56CJ6B*CJCJmHCJ 56CJK02FPZdf̆ֆ"hp$ p#$C$$F\KM "$,6@JLV`jtvć·؇ڇ      }yvsnkheb_MNOPQBPQR  W  \  a  lm  r  w  |                              $"$,6@JLV`jtvć·؇ڇPTh`l$C$$F\KM ڇ      BOIJ!C$$F\KM $ BOIJҋizBCٗwDEPbc6789E~ytoj    !  "  #sJKK g:k !JKL(JҋizBCٗwDEPbc66789EFGHfz{ǟџҟӟߟ<$$F<4F|T`|  $$EFGHfz{ǟџҟӟߟ+?@Oc|½}ytoje`[              .  <  K  Y  Z[  \  g  h  q  r  z                          !+?@OXR$$F4r|h T@ |R$$Fh4r|h T@ |$ Oc|ՠ )7ESabp~ǡ֡$$ՠ )7ESabp~ǡ֡"2BQ`oþ{vqlgb]X        '  7  F  G  V  e  t                          "  0  >  L  Z  _  p  u      !"2BQ`o}ƢǢ֢%8K^q$o}ƢǢ֢%8K^qѣkZþ~{xuog_W  f      q`ab  u                    !  4  G  V  e  t                  !ѣkZ !Ʃǩ & FR$$F 4r|h T@|$ !ƩǩDE-BU!"+,K*nopqrstuvwxyz{|}~zupkfھ۾ܾݾ޾߾/-.78`,<=89'ǩDE-BU!"+,K*nopqrstuvwxyz{{|}~в߲-$в߲-./8@IQajr|ͳ׳Ŀzvqje`[        ƽ  սֽ  ݽ              !  *  +,  ;  S  T  d  x  y  z              ؾپ!-./8@IQajr|X$G$$F4\ * ` Y ͳ׳(->CHMRW\$$]$$F4ֈ P*  ׳(->CHMRW\afkpuzŴþ}xsnid_Z                    Ƽ  ˼  м  ռ  ڼ  ߼                          ,  1  @  `  r  !\afkpuzŴʴϴԴٴ޴$ŴʴϴԴٴ޴ $).38=BGLQV[`ejþ}xsnid_Z                    !  &  +  0  5  :  ?  D  I  N  S  X  ]  b  g  l  q  v  {          ! $).38=BGLQV[`ejo$jopqr  #0wxƻ$23wxqrqrþ~{xurol¨èĨŪƪfhʲ&'ϳ5[=)6!cdefghiOPlػ  *opqr  #0!]$$F 4ֈ P*  wxƻ$23wxqrqr":56NOSYZ_efjpqT½~{xuolifc` váǢȢɢ  Ϣ                 #  $ң    7    i}%":56NOSYZ_efjpq,0,ǀ-$$l0#$$$ & F56&^`aT}+v5%%'PQ&,gghCD2AK,-.4]^>*6>*56CJmH 6mHB*CJ5CJ 5>*mH >*mH CJmH 56CJ6CJ5CJ6MT6&qK_ & F6&qK_`aTG!¿|yvs!"- !y+!lmn\ )*,_`aTG!}~!}~*+v3NĿ}zwog_                                )*  :  J  W:OP$*+vd8,82$$F t0 0$$F t0 $3N+\0 & F2$$F t0 0$$F t0 $+-5%%'QZ"$8BDV`bBzuqnkhe      %  67  <  EF  K  UV  [  de  s  |F)?  '+-5%%'QZ"$<@0$$F t0 22$ p#$8BDV`bB&<`0!0$$F t0 22$&,-dj>?@gfhv¿{vrmh            OP        WX'():;ANO!&,-dj>?@gfhv$ & F `$F$$F t\O;A$ %&38=BCD12AKjqÿ|ytqlgb^      WX&56#$%  *  /  4  AB  G  L  Q  ef  k  p  u              # %&38=BCD12AKtljjjhhH$$F t\O;AF$$F t\O;A$ Kjq\x@4;$$F tF-# $  #'+,-]^Zgv(H~ytokf^ S                    !:;<  @  D  [\  `  d  hi  m  q  xy  }          "  #'+,-]^Zgv!;$$F tF-# $^YZ(  ~   :        2Gq ;=,BFX !<$b$$$$&@&y&''''(((G(j(((G)))))))))*@@@CC`CEEsJJL6>*6CJCJCJmH CJB*mH CJmH CJ5mH B*mH mH 56R(Ht 8 ^ n p |   zuu$ & FI$ $ & FY$$ & F$ h$N$$Frr 4u#@AAAA Ht 8 ^ n p |      & J x      * : N r    þyoe[Q                          +  B  T  e  t                      -    C    & J x      * : N r    ,  & F$P$$F0rr 4u#@AAAA$$$     L M N O P                  8 9  þzupfa\WRM  .  /  G  \  d j                                            Q ]   e   o   u       L M N O P                 & F W$  $  & F >$ $ & F$   8 9  Fj>b$|$$$  $  Fj>b2@bt}si_UK                            +   <   =  fhi  }                    2@bt & F$$P$$FErr 4u#@AAAA./012Gopq}xnid_ZP =     >  E  ^  u                                       3  4  5  6  7  C  W  l r  ./012Gopq$ & F $ $ & F >$ $$6jDh,Lt$ & F 0$ $$6jDh,LtPv   þ}xtoje`[  $  %  .  M  ^_  s                    0  B  R  S  T  f  z                  .  6 Pv   (:;< -$ & F$P$$FrrH bNQ$Y$;$%$ (:;<=|}~5LMNOL}snid_ZUP               '     (  )  *  L  S  e m                                  # <=|}~5LMNOLR$$ & F 0$ $L&(*,Fd<>@BF$6þ~tj`VL M   V   ^   f   m   u               տ          -  <  I  J  K  L  `  r      &(*,Fd<>@BFP$$FrrH bNQ$Y$$6XRSTUVWX & F$ & F$  & Fd$$6XRSTUVWX{vqlgb]XS      I  J  K  L  M  N  O  P  Q  R  S  T                ɾ  ʾ  ˾  ̾  ;  ξ  Ͼ     3   D  0V^$ & F O$ $0V^_`abcj/\defzpkfa\WR  z  {                !  =  U  \  u |     }  ~             ǽ                     ^_`abcj/\defmu$ & F 0$  & F 0$ $$fmuDv N t      !4!j!!!!!ù}xsnid_ZU          Ϻ              /  B  [  i      ǻ                  2  6  <  U  j  r y   Dv N t      !4!j!!!!&$$ & F $  & F 0$ $$!!!!!" "D"z"""""""""#B#h########$b$&$$$!!!!" "D"z"""""""""#B#h###########$<$d$f$h$j$þ}xsnid`]Z567  K  ^  v                      ȹ                    ,  G  Y  f  |      "####$<$d$f$h$j$$$$%%$& p#! & F & FP$$Frrn bu#3 A$$j$$$$%%$&@&y&&&.'''''(((G(j((((()G)m)))))))*+,½|wrmhc^Mbcno!4` ~  & '^ W * kl! "$&@&y&&&.'''''(((G(j((((()G)m))) p#  & F p#  & F p# p#h  p#h p#  & F p#)))))*+,,,/-/0000&2'2344E5F5r6s677L9M9:e<!,,,/-/0000&2'2344E5F5r6s677L9M9:e<=??7@@@@@@@AĿ~ytoje`[]rsw W'(Z[78!"!e<=??7@@@@@@@ABBCCC`CDEEEHrJsJJLLL`NaNPABBCCC`CDEEEHrJsJJLLL`NaNPcQSUUUVVVqVXXX[ [[.``Ŀ~ytoje`0]! g/Ylmp  G#LLLUUUUVVVXX9bDb uu-B^qޡ׮#016HUgk} 23mH mH 5mH 6CJmH 5mH 5mH5>*565 56>*5CJCJCJ>*CJOPcQSUUUVVVqVXXX[ [[.``8b9bDbdf.iBjCjll9n! & F`8b9bDbdf.iBjCjll9n&pss u uuwwRz||~~TĿ~ytoje`[-.ABIJKL|F!9n&pss u uuwwRz||~~TT6ost,-B͗*W]^qĿ~ytoje`[pqw,Z[_89!689:;<=>?z!6ost,-B͗*W]^qR͟Ο!qR͟Οݡޡުߪo֮׮B{}5Ŀ~ytoje`[EF.<=QS MN_KU߳|]!Οݡޡުߪo֮׮B{}5z{  NO,-%& & Fz{  NO,-%&'Ŀ}zwtqnkfa\        @AG"AB̗,˜řST$'T>$$Y$$FֈJ FB!  `  2 2 2 2 $#%')+0168:>BGHUW|wrmhd_Z  `  mn  s  w  {  }                                              "h>$$Y$$FֈJ FB!  `  2 2 2 2 $f$r$ #%')+0Lf$r$>$$$Y$$FֈJ FB! ` 22220168:>BG\f$r$>$$$Y$$FֈJ FB! ` 2222GHUWY]af|f$r$>$$$Y$$FֈJ FB!  `  2 2 2 2 WY]afgkoquy~}~{xupkfa\        )  8              %  '  )  +  -  67  <  @  D  F  J  NO  T  X  \  ^#fgkoquy~`\pf$r$>$$$Y$$FֈJ FB! ` 2222}Y$$FֈJ FB! ` 2222$f$r$>$$ "&*,1234g$1<KWX]zupkfb]  ]^  j  y        N                                      #t<$;$$Y$$FֈOJ FB!O        <$;$$Y$$FֈOJ FB!O         "&*,1234g$1<X &`$#$Fv/<$;$$Y$$FֈOJ FB!O  <KWX]`bdhmX}}oa&`<$#$Fv/&`$#$Fv/&`$#$Fv/&`$#$Fv/Y$$Fֈ  !O         &`$#$Fv/ WX]hnt%&RSi7Dz|   ,-.2368ĺƶĬƶĢƶĞB*H*jB*Uj7B*U0JB*jB*UB* jB*U>*B*CJmH  B*CJmH  >*CJmH CJmH  B*CJH* >*B*CJB*CJmH 5mH 5>]`bdhmnt{}|wrmhc^Z                                !  $  ()  .  0  8  :  A  GH  M  Q  S  U  X"mnt{}|}}oa&`<$#$Fv/&`$#$Fv/&`$#$Fv/&`$#$Fv/ &`$#$Fv/Y$$Fֈ  !O        }}oa&`<$#$Fv/&`$#$Fv/&`$#$Fv/&`$#$Fv/ &`$#$Fv/Y$$Fֈ  !O   m\aS&`$#$Fv/ &`$#$Fv/Y$$Fֈ  !O  &`<$#$Fv/&`$#$Fv/&`$#$Fv/&`$#$Fv/ ({yywwwwwwwY$$Fֈ  !O  &`<$#$Fv/&`$#$Fv/&`$#$Fv/ (RS67TU+½|ytoje`]efgh$RS67TU+, p# & F8+,b .<[Q,PQ\hjl/QWXeNX临͸ >*CJmH  6>*mH 6mH 5B*CJmH CJmH CJH*>*CJCJ B*H*mH  >*B*mH B*mH >*mH mH B*CJH*mH >*B*CJmH  B*CJmH >*B+,-.PQVWXYde~{xuroli-.TU<=rs01ghEF 67(,-.PQVWXYde & F p#KLVWhXzEf%LY'XIl*WBp7]dulEy   w   F  n  -  2z >*B*CJB*CJ >*CJmH >*CJCJ>*B*CJmH  B*CJmH 5B*CJmH CJmH QKLVWAB67hi      > ? ~{xukllmab@A45hi:;Kfgyz/0de>?.AB67hi      > ?  h?      Hz{Suxyz V()Kcz{vttoli )+l?UpqRS  [\ef89F(     Hz{Suxyz d#  p#HLyz* 678vwxz{)K{%vw , q   ůŧj0JCJU>*5CJmH6mH55B*CJmH >*B*CJmH 0JB*CJmH jW>*CJUmH j>*CJUmH  B*CJmH 0J5CJmH >*CJ >*CJmH CJmH 6>*66mH  56mH CJ5 V()Kcz{kv$ 56l D zR*!`#@& 56l D zR*!`# p# d# z{k %dTM6   - E p q     |wrmh8\@;7 [uv8KL' %dTM6   -      v- E p q     !6!7!X!p!!!!! ""$"%" p# 56l D zR*!`#! & F! 56l D zR*!`# !6!7!X!p!!!!! ""$"%"&"2"3"F"G"t"u""""""""##%#&#1#2#3#4#V#W#q#r#Ŀ~{xurkh ( GH\o45a!  !  !   ! #7' !7!V!X!!!%"&"F"u""#%#3#4#U#W#p### $:$$$$$$$$'(:)(+)+,0-1-e.//22245445E6677777888889?:I:::2?@@@@@B*>*B*>*CJB*CJ>* *5CJ6B*6mH  6B*mH 6mH 6B*65CJ 5CJfH CJCJmH 5CJ5CJF%"&"2"3"F"G"t"u""""""""##%#&#1#2#3#4#V#W#q#r## & F(-D -hr##### $:$;$R$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$'((:);)))7**}si  Q      de"Pefg|}~01kl%#### $:$;$R$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$-D hh p#$$'((:);)))7****,,1-2---d.e.../-/K/c/ & F & F & F***,,1-2---d.e.../-/K/c////)0T0U0V0W01%1B1Ŀzpkfa\UK   %   K  {           ! QRz{  56r  c////)0T0U0V0W01%1B1C12234444444535J5 & F8 & F & F & F & F & FB1C12234444444535J5_5}555555555}xndZPFA<R  _  s  {           /  0=   S  Y  _    ~~J5_5}55555555567777888889>:?:L:M:h & F & Fh & F567777888889>:?:L:M:u:::::::;1;2;a;;;/<xpmg_WO;          -  J  z  {        heqrN};M:u:::::::;1;2;a;;;/<<<<<#=k=m== & Fh & F < & F0 & F   & F   & F h & F/<<<<<#=k=m===$>^>>>1?2?q???(@W@@@@@@@xndZUPMJEgh    D  n      B        =  u      7  u      ==$>^>>>1?2?q???(@W@@@@@@@7A8AJA|B}BB7 p#  & F< p#  & F p# & F <@ A8AJA|B}BBCCC-CCCDDpEEEEEF FQFhFF!G"G8GGGYHhHPI`I?JkJJJJjKsKuKLLLLMMM5NKNNOOOOOOoPpPPPQQQQQQQRRRȾ5CJ6CJ 56CJ56CJfH >*65CJ>*B*CJmH >*mH CJmH  >*CJmH mH  B*CJmH  >*B*CJ>*CJCJB*CJE@7A8AJA|B}BBCC/CCCDDDDoEpEEEE FhFiFF!G"G8GGGGYHZHhHPIQIbI?J@JkJJJJjKkK~{xu0FGq02d(=>`,BCC/CCCDDDDoEpEEEE FhFiFF!G"G8GGGGYHZHhH1$1$ p#hHPIQIbI?J@JkJJJJjKkKuKKLLMMMM4N5NMNNNOOOOkKuKKLLMMMM4N5NMNNNOOOOOOPQQQQQQQRRRRRRAS|wmc1  y  {|HI[\]78$78R"OOOPQQQQQQQRRRRRRASSSLTTTTTUJU  & F, ,-D RRRRRRRRRSS0S1S2S?S@SZS[S~SSSSSSSSSSSSTT8T9T:TJTKTcTdTTTTTTTTTTTTTUUUUU9U:U;UHUIU^U_U~UjUmH 0JmH jUmH jcUjUmH j#UjUjUmH  jUmH 0JjFU jU5?ASSSLTTTTTUJUUU]V^VVWWZZZZZZZZZZZɿ{vqlgb]XSL X Z\]^_`abc]^ʾ˾<    ޿  %  n    L      ~UUUUUUUUUUUUU-V.VMVNVOV[V\V^VVWZZZ9\\^^`aaabb_c`ccc dOdddd fff fgg:g;g0h1hFh$i%i-i/iEifigihi{i|i}iƪͪ565CJCJ 5CJmH  j jbmH mH 65CJCJ50JmH jx!UmH mH j UmH 0J jUmH j@ UmH AJUUU]V^VVWWZZZZZZZZZZZZ[[[%[+[$ & F  & F, ,ZZ[[[%[+[,[S[[[i[[[[[[[\\\(\9\P\i\x\\\\{skc[SK         ظ              &   2   A   V   w         ͹  չ         FG+[,[S[[[i[[[[[[[\\\(\9\P\i\x\\\\İ$$$:$$F,Fr& ? ^ \\\\\ ]]']4]C]S]^]j]]]]]]]^^*^?^^^k^xph`XPH@ ʶ          /  9  R  Z  q      ʷ  շ            5  =  L  ^  r \\\\\ ]]']4]C]S]^]j]]]]]]]^^*^?^^^k^l^m^^^^$k^l^m^^^^^^^^^^__3_L___m________xph`XPH@ `  n  ~          ɵ  ܵ        7  Q  h  r  }               ^^^^^^^__3_L___m_________` `!`;`M`Y`a`u``$$__` `!`;`M`Y`a`u````````aaa*a9aNaaasaaaa¼zrjbZRJ       dz  ڳ             '  @  A   R   \   w            Ǵ   ϴ   ۴            %   9  O ```````aaa*a9aNaaasaaaaaaaabb4b?bRbgb~bb$$aaaaabb4b?bRbgb~bbbbbbbb_ccccdOddddd|wrmhc\WPK   ٰ {ɱ Q d         ֲ          .  C  U  r   bbbbbbb_ccccdOdddddd f & F  & F,  & F:$$FFr& ? ^ $dd ff fgg;g0h1hFhGhYhhhi#i$i%i.i/i0iCiDiEiLiMiaifigihi{i|i}i}xsoha\X  !  4  56  ;  O  P  WXYlmnwxy / )  )  C)   U) Vkla|! ff fgg;g0h1hFhGhYhhhi#i$i%i.i/i0iCiDiEiLiMi$-D  & F/ & F)-D Miaifigihi{i|i}iiiiX($ p#'$$F4 t##$$$;$$F tF # B$ }iiiiiiiiij"j+j,j7jmjvjwjjjjjjjjjk kkk!k-k6k7kBkak~yupkfb]X  Z  ef  o  {            Ѻ  ݺ޺      %&  /  e  pq  z        ɻ  ջֻ  ߻    "}iiiikk n6nancnnnnooo:pphqiqpqqqquruyuuvvvvvwwwwww3xxxx;ykyyyyyyz{{{{{/{0{1{|r-.DE9:QRՄքWɿ5B*65CJCJCJ5CJ 5CJfH 5CJ B*CJmH B*mH  56B*CJ 56B*B*mH 5B*B*5Kiiiiiij"j+j,j7jmjvjwjjjjjjjjjkü, Ä$;$$F tF #D k kkk!k-k6k7kBkakjkkkwkkkkkkkkk$l6lP;$$F tF #D $akjkkkwkkkkkkkkk$l6l7lClOlelfllllllllllm m m"mmmmzuqlgbZ      z            ݸ        67  M  Y  ef  x              %  12  ;"6l7lClOlelfllllllllllm mü|$;$$F tF #D  m m"mmmmmmmmmmmmmmmmnnnnD & F$$;$$F tF #D mmmmmmmmmmmmmnnnnnn n(n.n3n6n;n  D  K  R!`nancnin}nnnnnnn@^$$$F##:$$FF #D $;$$F tF #D  nnno+o4oFoGoQo]ooopoyoooooooo;$$F tF #D $ & F$ ) & F$ooooooo8p9p:pCp`pipjpspppppppqq9q?qOqgqhqiqpq}si_ZUP  3  4  5 Mv   ]v   cv   v   v   v   v   δ      )  23  <  Y  bc  d        ε  ׵صoooooo8p9p:pCp`pipjpspppp8'$$F4 t##;$$F tF #D $$ p#ppppqq9q?qOqgqhqiqpqwq~qqqqqqqp;$$F tF #D h$ & Fv$$pqwq~qqqqqqqqqqqqqqrarjrkrr ss;sNs^s_ssssþwmhc[Q x   x   =  > Nw   aw   w     w   12  ;           ӳz   Գ              %  ,qqqqqqqqrarjrkrr ss;sNs^s_ssh$ & Fw$;$$F tF #D  & Fz$$ & F$sssssssstttttt$t*t+t,t3t9tAtQtYt`t$ & Fx$sssssstttttt$t*t+t,t3t9tAtQtYt`tatjtttttttttþ~ytokfa\XS  İŰ  ΰ        2  ;<  C  K  [  c  i  p  q  r  x                 x   x   ұx   x  `tatjttttttttttuu u%u.u/u=uauquruyuðì $;$$F tF #D ttuu u%u.u/u=uauquruyuuuuuFvXvYvavvvvvvvvvvwwww}sngb]Y         Įy    Ů y       ;  CD  V        #  *+  ;  _  mn  w        !yuuuuuFvXvYvavvvvvvvvvvwww$h$ & Fy$;$$F tF #D $ww#w}wwwwwwwwwwwx*x3x4xHxaxjxkxxð ($$;$$F tF #D w#w}wwwwwwwwwwwx*x3x4xHxaxjxkxxxxxxxxxy2y;y*B*CJmH  B*CJmH  B*CJH* >*B*CJB*B*CJ55CJCJ6CJ912\$&12ef mn & F & F/ & F/mn?@Ï[\#$%ABjkܑݑ  9:ijܒ}zwt./^_-.VWstu<=  X Y     * +         -#mnNgrؐ"#%BCklݑޑ  :;\]ijkݒޒClwyz ýٮٮٮ٪ٮٮٮٮ5CJ jCJ jB*CJmH  5B*CJB*>*B*mH CJH*>*CJ B*CJH*CJ>*B*CJmH  >*B*CJB*CJ >*CJmH CJmH  B*CJmH Cn?@Ï[\#$%ABjkܑݑ   9:ijܒݒBCxyPQ & F p#ܒݒBCxyPQ012;<JKLzuqM  N  \]  fghGH  U V+PQRS02;<JKLWXYhijopqNVԖ֖@HZb֗ޗT\jr"*<BV`ȪЪCJmH CJmH CJ 5B*CJB* jCJCJB*CJW012;<JK@'$$F## `$h KLTUVWXYhijop4Dm-$$F0 # /$$F0 # $1$$F40 #  LTUVWXYhijopqȕNԖ֖@Z֗Tjzuplgb]                  #  0  ef               '(  )  ./  0  ?@  A  B  C  D  L"pqȕNԖ֖@Zdwh/$$F0 # '$$F## `$-$$F0 #  Z֗Tj"<Xz|̨,/$$F0 ## /$$F0 # $"<Xz|Ι,.<LNrtvxzΚ8Lڛþ~ytokfa\           *  4  D  X  i  q                          $  2  ?  ]^  }  "|Ι,.<LNrtvxzΚӀ,<$$F4F#`2 '$$F## `$8Lڛ 4ThD<$$Ft4F#  $ 4Th2Zzҝԝ֝؝<Lnʞ2ޟĿ{vqlgb]X            7  GH  I  k  u                    #  7  H  P  w  xy  z          "2Zzҝԝ֝؝<Lnʞ2Lxä$<$$F4F#  2ޟ,>Nptv(<$$F4F#`2 $,>Nptvxz:>@Bt̡r¢΢|xsnid_Z  o  q                    /0  1  3  D  L  p  qr  s                    "vxz:>@Ì8$$FF#2 $<$$F4F#   @Bt̡r¢΢h:$$FfF#2 $<$$F4F#7 ΢8Rl.024Xƥ֥NPvxz|~ަ|wrnid_Z  Y  a                      $  ]^  _                '  4  T  UV  W  X  i"8Rl.024Xƥ֥L,h,<$$F4F#2 $NPvxz|~ަ6fh0<$$F4F#`2 $6fhާ,V̨`<>@BDȪ֪ت@PĿzupkgb]X  0  O  PQ  R  S  d  e  l  t                  F  j                      5  H"ާ,V̨`<>@BDȪ֪ت\|$<$$F4F#  @PRT«īƫȫʫ̫()H<$$F4F#  $PRȫʫ)*hi}r*+W .@Vhz12JKX~'(2Y2¼0J j0JU 56CJ 56B*CJ j0JU jbmH mH CJmH mH 6CJ 5CJ5CJ5 5B*CJB*CJCJCJFPRT«īƫȫʫ̫()*+ghi}~|yvspmjgda123456789:;  <=  PQ  RS  gh  i                        &  '(%)*+ghi}~T^[$'$$Fz## `:$$FzF#7 $<$$FF4F#  P$$$Fx ##'$$F## `$$$$F ##~t)*+,-.?@ABCDWXYZ[\]^_`abc¿~{xu a-./0,~t)*+,-.?@A p#ABCDWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopcdefghijklmnopq .>?@Vfghz³óԳճֳ׳~{xuEFGXYZ[\v./fgh,pq .>?@Vfghz³óԳ p#Գճֳ׳س12=DJKrz:$$F,Fr& ? ^ $׳س12=DJKrzд!-8GXo¾}xsng`Y                    *  K  [  s              ,-./0CD!zд!-8GXoµյ (9FSbr$$$µյ (9FSbr}ֶ-6I^_{tmf_XQJ              &  .  E  z                        2  F  Y  n  r}ֶ-6I^_~˷ַ8?S$_~˷ַ8?Slʸڸ{tmf_XQJ  3  A  Q  _  u  {                $  ;  E  P  Z  d  s  |          Slʸڸ#-A[myѹ!2=$$#-A[myѹ!2=JYnúֺ½zsle^WP  (  E  X  g  y                      %  /  J  c  z                    "=JYnúֺ/>T_r:$$FFr& ? ^ $$/>T_r12@AIJKLMNOPQRSopqr   bcd  e  }                )12@ALMNOPQRSop$ &`h#$h&`#$@ABHIJKSTklmnr j#Ujj@ UVmH jU0JmH0J j0JU 6B*CJpqr& 001h. A!"#$%* 001hP. A!"#$%nrmpE*XPNG  IHDRƏgAMA pHYs7#=@ IDATx{-W]Zk^{Ϟ}穴@kC*EQR `51T 1DVF)#bcmJ0Q[R  Tm9}{k=s=3k9͚߬5kqi ).N@;t ).N@;t ).N@;t ).N@;t ).N@;t ).N@;t ).N@;t ).N@;t ).N@;t ).N@wU h@Y @ D T*ka5@ 'SCu:LQol;HcX2b,Vԫ߆b GʹQ@}^QғDҋ?/0Bk[_:yծH+W>G/i"`)rb2@6L~Q>q_7oh.,<"L@4}ɐ@L*d=#SBTa^/W뷮^D@/Xt/y Tz՛Cc1u:ѱZUb\u0c S$= ,cOm_]=:|kZ'Mf}dfCb2,.NJ.^&@E剦eclX?{aPp4H\ N'neq@6"h=Xq(v^rUTE3S.>ooKQޝ_e9 h2'K., ~ԑwB4e3RPY T;pl`Wݐ'޼GEɳ!?wLa% }{|wFd:׏^x\6e7T0Y ^W>d=(O76oGD О dkS_|s^{ cGV`xfe?2&j&WC/ Zbvb?4koB=8b $ Zh, X+L5Ɛg{70kPVnjݏeXE ۇ# m+Cu& Xr_G*/DޒGzd(`PK py K^h;/u?0Ѝ. «e$`z__?N6Da(v}do?{k-ҷKNBk.'ݿAGΖu *}9^i:5-EPؼ0XI=e-JU):DCpš#c[*nn}pgyv++]*7t\֝x6}!6)VV+T]Ѻ  (L>U< 4nnn}VBK&H}LW~U7Bj5[~ԢĪ`/yaKQqͥҰ y#AcT P TPP  AA}BL@@.ےl8]1< ڳiCG>`.1}L`(OyYQuu#tKDzx{V+MU&Թ{i3:y3Z Ć&ڂcl)l,lѩFhM=@vU(ui0lƒc ĐAM!pv]A HC4jJʒg?v輷û@&:~}7=b,) M m18qNm"( h>*/ 16uߐq#iH+Je7q%Q.A R%'f,  PP@ED,AAYid>NC @-!qưfu,,Rv]3a%z;7{ᴱ{c^U Y Gs`(d;kOid:_r鱣<^<$ 9}UVe^ôNR7l+Zݕsþq4?ׁa^?읹dq2/0K:XD:|/ L~oB眼i~b %lqcI*v󹵹}(` eO0Ywep].cav]8U. )6oԝA? eȩC^j+B{Gj,߬ns#Z/Eޖ^IHDD2"iKDSXP ->5r<R/տVx[N!BeJyW<E))eP(d*f4*4s 3JJB‰My!eLqZ*+ ɠH2~mu^y M2ҫBX 8+pV>/c<8E][%S r88}~8spr9&u<:7WvEb `wmzk2Bm/ޮfїyއ:!dcVX1H)c, C5@tYis,v¿|/bB?@XR?I>+V;7ZjK` KxܞK ^"(e˼ub( sb:r3EEBqњ d>NPp1@i;XN+SA !&akSB>GjXo͒`RJev/E5, SXDr9r8r,T\n>0,jcB'~"/д3 c了U cLL~B.Gۋ *)/M I3x_KK$)8ɕ]aH.{A?nv'?cT( V s\)jl$B v TT0 ] $})qIX?c}DD+\iHӃaRlh]|x' Gs?Ӯd *BJD=O0P"M)1B]l)lz/7%6RZ{a\;] !q"`pZZ- £9 -2s֢xcx_;&Gth9Ld#ɑ).qwcGw $@G4ɓ@3ߑi-9xGU'-9whpGް#ܒ#=;.]!5ə&FGFv[Г!Iܐ׌囟;'Hsu7Sǰe_jGTo.$[ \+k5ҶcEb(/?2q\H[x=,\D^b@ڱb ~E^S-S”! =; qPaJR$\!d}yj{i~p{E׉l?~nWltQnHi~ŁI';OOtdp4=I7r9:='F:nHש <20H=@g ih {K !HK~qOnaJ%"-r#H (R.%{G#;C=;'~2>Z-9 nu"-#AgND2q?m9ߥC;>|ҡzUy&gwv&{loidiAøӞ@3I R H 㞤B8ՂΐY>?G#mړcwoHdn'OOedv~Sw=z HF 1VC$<[T=s&ԌlGKZ{1ZK|qgrnIp7̡ţA?0i1hIZvb\6*H>B|ʠ51s " E5+ukcu/v-=ՓJ'_>Af-"r*ؠ %mkjz@2!IZܭaR>KtOgj {GhϜe{k^s-k#FSSC6QTD{\ 3ΑHSwl?rRu0i}!`$ >QoL*|FhkAGCKV;18 qmR8XXqgC1>6sքSBԤv#=2+m#Z&b<ɹTAvD(F@/FՏ'H vLZ#$gBC2|)(9R)W=j8L iwτJtp?[ߏxOx2.˒TInZϤ$j*YN +j)-3*1)NН8mJYRкqdrOqQ$1 eRB͟6)1&v2֥BD[@l *zBމ涓AU@NdyHIG )>]}W6 "F *;+@ԌWG.QQ TO|C\RZ*\sި~.6$}tEJʥ\N9svFh3jKIAE鍈4R}_$Ő!kԶ IDAT9WQSY+YOag2L!%R{mUB*NZ M]#f95Ȑ  C%o'CK--&t?[-$2\88ԻgHo|.Ĕc7 n>yc|?.} 0{ 4~)K6:E06JV漪bQ`t4 {) 4W~ZUt6y]{/wH$w/ð>,ֵޥ=Ja;7|aQtʩ_39|}xi<9˙?ey;^{EEL&:Z{Рt,)4UTZ ^jJu3E9, 6nȕ Z?Ua;XxrSezƧTBu}^r|x'cKK{CoWd %Fl]w~=ʩ.o_|L>⧐NƑ\?8AV0.䞞 ~#!_t.z>*wr⸤ 9owuoɁL4R d^هDx_]s.-r]::F7F&Z8d~Ε`$:}5_8 M mrsdYR#Lc:x?wmQ4Agk|~ s*ljq0sL]N$ [{zW㏓‡HpXN5qd8ʱRmB95Fɶ[I}YJSh˩2(䝷e^|_-JPrz5Z1W|\qZ>$"X_]󨮼uWWjcڳjmU%IWgOW!ǃ!Ia׿*Zɪ4xZyìQJYQ6uL*)ƢTucdêrC/ /7h4J)ՍQ M*tPr^ X7IݤɔHj똫UP))JLVP*8) <&P;RUZu2Ə*BFZZRvэUi䜑URZN^:Ki@8Sv?7OED.;s֭ wLx>-bKL']+B8G)L: EWN/8H B4܍iqB8X!Dlxz~k~O:$"9'|`ȼMfIӐ $ߌ/~%7Im*`y Jض 'k214%'\2sH9ffRّdah7\zrI:t+D-dV]9UW2D3EWLW@b#'-y_ajlf9E"StnK۶"٥9@mDݤDL1j}&5\Wm|\ rb':gv-c`nNjf os2@W Ll3>F>?k`c@L][{LYy@;~ڬc(P̓E.3̓A`8k/$X?J :Ɣetr5Jag/bl9ETe֝}R B?lYkIO(h{a'++ٍ7yNL; 5=ܟa~_|wõ>W1LJ[l ?^{@&|j"8;^bQ~f/ IrCd$7  _ I!rf< λqSd 7o[7`k_8yL# q\r%JJԢΎ@I]x- < ݰ 3@@ y6(2ph@>c%1/,/ )&M)DMogkBq\/Xΰ ּ}-DW߻@@d:W;)@J1;\0d)ABgGE& 2o˝9dLz\89>G4.CKzfl#@j0'@ {&  h H0tL sH;a?,9@% K8۫D*VrGB9 NDOBmY(~ĄBٳ}"Ty26DD04:4& 8NȜ;2 H𔦯<$ƵPH^3@ۗ՟>Ý@x_UT 8 k-0[>ZjP˹X \m` :!E] M7 nz*{$v<t*aʷ@}-|_s߀0^N*ZXݍ'XB^B  Bۊ 54wF~ l9-V(It h L}{a(0X~p9-tj>;RZWP;WBddI[!ډm;<mn8|)l~ r޼[#/ bjn°/+FW|w]Bѩpx,3r:0ܭOBzI߼5}z ;^; $7^ τ![ $2g: =aw:F LX\,pۏ{ 9 -i@ kc85E@܍.ct)^Uu͚b:OC?/>!eGRnv* zbzIfiH,]0)g>&B$vdgw}xgP !_zSgڐ` 6ʓJqލ#WyM UdmAxN?{_ Hrp= Qcq]J%TĬ6|IHR@PVŝ7 =@zz<*)"I 3c2"|jW=j!Qg/L=C$2 8$ W n/g$/ ]J:>'[a!B!' &q:l7oY/xm_,\xh[jubȾjx{uudɲom}Rۍ]لERC#uك+iWö.:Ph|(Z-s zTr3àLoǽ0C &*)oW^h/9m=̇?;f}dD{C|S`vQUޗvGFbG]{D> oQ*E$ue#ontxPnԐ#SAc[ 30@h?TGQLȮ|41z>. [|KCwHUk @o28VB 0t˃b rR={~Pm,J ff#Տ`y[)`(YtF#F>>[f @1>}7mt#Ӯvѡߚo Ƈc[ͽE!LGfc?U5CG>6gMëFG*Clum>t5~Q`G>2u#_Q,\b|@dT0}GP{9 jQLfpWY/ kyB" c eTjF۴qT#X֙W}_WcTcZ,!]h$'BCiC:H? ; 2*t7u `l0PD4pQ#mT#Q9+y]#н>7G_@k_׍tt Z }$iV Z>xT#˅ȃ^|xԫQĴȰG 9`bZ"֪2CB޹Hde_YYURL7 6Fxހ'Mx,0 lXtGSEWUgFfGx]~#YLvnfqcǎۉ#\Hཟum-?^z x.GA  a.H_nA!* u]7Uh# _tw݌r -ӏu3 -!I`6h ]{n;AX4 Z\tZ~`5VWQz^Fc{Z`&I娧oAwI@_Xi(ї!ʰ2>*|Po Z~ڍ￤ac&NjhyӢ>*ȠpwMlY[N?aC_{RȣݞA(8B_cT7אv0A{q@CB #[xx0L&wr_Rx }9`_~)ge`, 9\|/N:M.I"F+#)r%(\_EVWҞg:r+iE3:NBs/*tVN3>6k WUhaБ[ ]@"rK)?<:'3*tVÿxf)Q#܋HW #w/ )Q;q.uM1BGn%6@6x9;Б[I_J *FNyLQ#9"FJ_{FT'OICG. '~o\rD.+Q#EIaTȭD/ VTħOA³c>t䮐onV:r+1)?Q#dO8#w_YБ[I|1}݀:>g=(t-v7MZ rXbt_pr.8 qr`@2Hc vޑ$ᅮhtTS{݉la_ƍƞ{_ӔùΨ3%t3(TGGVw_s@ l-=;+2gfl=a@@˖q[AH[naU!jgy 5toI[#v'Q^Xyh4[o>x|m[msP\Z֋Bn/'` \;ߗ-s_ -ޕh+m嫭EoLz\M6nA/}9њ"H^U>%X>]֘v= @Gz{u?TXL?]a|2@'/Ooq]'/ݝ]~]v_y:]+^}8!^\MNv|Bۇ!|r m܄r??.t}ܹK# vrcz<еY@-HqA۰ דhw2n B8y^V`nFWJ=3˷\6 cu=C@ZxK`{6'[v05#w@ @-[mL@ B`b4p05Z B|[.B|J]sfPift7>բE6L(ܳ_!R}o[]7L629hͲA³bv\O֦a56Y%HQegy 4ZBuSRN5[Mpzmޔ]3Ӷ;lJڮ0 ~a)5D`SؼE8F)(,Ys.An"l=u˥nw6I IRWy68 hslԔJ%KQ 9OE@{6Y UP6%ܰ@u=7 x M8/=g&paقhJ6%Ze?|t޴BsLzB#w6G-m!MTymM&d_6s^;ev7eW1H! EfHR)z9C(/R+ǡ?{3M{{#+s$j!2e[552v)z@d% Jl 6 3 ]P!CDL8X5Zz50Pd`Á=Pॣ2@2"Ԇ2 ]BzŦH1^\ c MOܲg`{(?F t 7œJNU2 苓DWT a-tw|٦81%)0jTf6Pc)^4r"A64:Ouk]0Bf6OKG?܄luʬd'}oSa"7zOo/FȠB&ϠT$\ +&]5d0!OO0_k+pǡ$+NHChy*r P:8 | g::I -ib ޢ׎4hmRg@j ˷L#P W6L9t.K.,/@X;{ @\)sIM`+ f!*>^ECgsLfBʲ BR3Au"ܩ'/4&i`SЎR*uT˔&:ߨ?UD*%D $ZHGR$)J-ReqdρorbvQLug Uś "Bg5bUG/=*\Tb~ϴr{rkXwGݑtJf7~LP%b#5|ݿn6ŗ/}^d'I3ɡY1}*+-J)?uIAʇy3RY593?_5U4|eNm3Pϔ*d\]nRhBGxeZcl{0 MrHTϭP|X_ʇ\?qܳ4-í`-o`qcN !ӫz \+?>xۃ~ gB8c;V%iR)&5{,kR!&f'z4y 2ʦ|ߥ[^Di)g A$<@;3Iu6g[Jp'U}KM=H ]`ƨ4tԬy 4$&RB7Ցz$avLH|2pIo`uhxk?XBe` .30Aģ tŒčt)nYe=t }aK)nvȢ{'aIC83[Nī7%zpWƳ'M,n ]r"l7mHO ==+<8[6=#&(\Dp7MپBwF[n̻Cg!KҗgT|nYp8XC ,K=8&9L~fBU:7˷wSϘGҊ=KFxUsM@v q+طzG>1@'B"4'&lH6:Ÿ̕ d_+vqFaEDa|`U2ulb3Dϡ*M`wQ߁?;@_>Zf?7>Yn\{ DՐ%]jnәxdxF3j\?i2L%e\N$sEOv ? q*l|^Nu.%j~u"xCUN]s쾤S͐yxSH6AЌF}Xȏ|O-nP Rݴ|f FZYN1зe HWexqǶ^GOЎ!x %<{zk{J5\y}/wBw.;r$_V،f!VPlxVy $vlx bcoUȸXdUvEv)3ԗ'|/6@ i:^qKM`K {B x]G%d x죦w:=+ѩc/"0JXL%i*gbс-XxR nK5=h$,g`KpN1F&A0.ACd }MKl>MG?k}غsM:}{cX}D*8; 2 篁Dx>@=瑱jR`Yh/ ]csx۫;3 ]tuX'EnᖘnhQ nt}K`c1Ѓ_x}H oI a"QS98yDxx|r"阒 %<$n}bX[.[xR{a$9-M|+{~{ ] v9+ ń-*CeآĠ xR(7KF -?&K>}p]syBﵒ6=;Q 9C$[HC@ā=zq?}AI Fvhpf:xfQaMcO\߷hY U|o 9Y(p>5r|}F' wHT쵑.CAK|atIҥaT/Je'}9_,5W@A! ?'I3At9$"(hUeiǍ|Ҟ,=R3@ =`klI)|b iTL>ZDz,I'ađMV"(THGEAU@2 A *RҘǠR2>@/$؞-V?vđChICCozǥ쓞]FC4¼%쉀VZ2Az@U69u]ra/9M2jd[h% %8':EM quckg ь]k::+x` BJ__,h Qh :WMXuS x#bV%R% ?7p/qkh {dlp7/RM"2dD@O&.5;vZS|kzm\ P|mDzv-+gP>Vr:ҎI5n3p hx[;E,򆞺+]/j.~$ǦuY=p"V+0z!iyr`Zx)_ͥ qOCjz;ja ʞk胇S8TI#0S54LOZˁ-R K{Xuנ"ޣpZl–%Lş)v5oO4fhGB ¯twk *"kaGn&#S%«i NER-6YtуrD gs G+4zRh 4tPGF'LZ G&#I\e(b6Dc,|v0>rFhnX(%x( FgwT<} -7hqPAVZ*SuA"ʵg!PWKZI5l)1}c:!=u64^t.ȅbPڕoz$XUɁeoQy37;mnvtD3l3ENCJ~-B4@-##G\FUp8UhbQlaaq_jJHXl )ҵ(64gZT\LhsY|V\(ԭ% 9Be2h"Y+@ cE(N>u6 DIXpPauE.0QɨWv_%$^Al&`]l XKN j v㞷e&Gmil`RdKi=E^ \8k|)b+9.L3^JH;L-יZ;{U FqUI+jd@%j dto4uqg#iu!Q1⚘ tu *}?O5rlh3'8)&&9` -fJ^L9h2-$k= :Eʅ-*5W1I&˫v&mXxbd#MNYj-qӬyi-7yphyJ$]S|.*L^%'_w?\c?aԲ^ 2-5݁Ά L|cR!+YrvLŨͺ~%X9dJ?x,cZ>ugydTD)[]3˭~®})ϗjn-4.#XwXl Jj?V !5Mϖ.9[@g4V潙dƌQ `$rXm@"Y| |@BH )B@  IJR>+q8#rKumw̘0vu~]=}fnsϩ{p 7L b÷B>hQC:  ZHg \,<fF״ LI!ZxY)H ׊}(ʷ6qϒDƭsGX4[Ə۔B9ð  bvZH7ǹYj\!{A2Gujs4!(H>[BIK[C9j\UkԚR w_}l-ᔂBiȽÝs.u +uv pBu-@S$ 7%#]GQ&$]r*h@)/ 3\H:p~~=`0ʺ!13ph 5C4ƈ='k<瞓M: D4^jׇDLw$BnHIAAi8VPRdJrxD{&G:|G8\p51|joC!TLr͡;RnI؏8e#k@7q:nKU$ ڠ'@B60lV5]d>>QL, cJnU-@fop3~w9|wdw~tauS $zќZ'V I4(W0\wSHKuׅC{FrCBo8#떄֞ClgRAKG>&̪2[ Ayxe3%c &0KqZ,#w|Xڲx&OKVЖw>e)hGuݽqVЖ Z-MڰeL;w6lgYvb3Q. FZ mY$eZ1 L^ZhK!@#oN|ZhB)й'x׳Rk< hԛ?rXJ!I8l-8)LZ mY(c- iЖz"cH 7yk- e=Ȭ>X~/[j6J@MZ8ĺZB O7O\Ǻ20¸6a5xs HgZh"g]E&RK4E !XZA[j %~t*VЖZ;%-jM]n - eykgFO[ZhK-) ,`m'{z-Hź26'(n %&EP`⣄oa߶ iŏFjmN|C[H+[;3),k7I3}3#k-"Z~˥. SO i(C1}vrXʵ.È~JL\-ԃr/[#  RR}W@ʗk:$wԂGp' B= ^ R ԣ(Zz1Be IDAT(e\rCqpsKwM}2w |q.jH̟:6"H.,e#o+[g~}Td~sY5!0Ѡ\wVB[H͆UϳG9R0ᅲ7uV >+mR}>qv0-f‡\+Y1 @Ȯs=AwZ'{SRdtU0U0 (ܧhUʹ]čG G4zy"X=B7{'rE ! =B -v*k`.aU(\Uz'tK;+Ln<}ssEwVЋFhgw^Ӏ!be\B]+" ';D ,z:`'y+l-%ٛ)V@CɬT<1$!*^ zHJPA4hOk߾# 4z=Vej `pή`eqvO@_YŕYMiR;1#JCͩ+$ú5Aa|ҙ Er(6h/<B܀xN 'b܈@_tuAz=+nLI-BV5AuRsB"Q^T :bf~rԄ$T }ر Nʇr/Cu9+ܰ`hAg?y3oX;goо{ @z6dE W_g37 /o!ɘSI+蚐IW_r/n!a]74(;(3IgG ǹ3$iۺ )sLZpMt0Sw U-Q^XoRFc.CoJA M`ȶR lUGzk0Н!=9MI{1е^ɧ QHW#\6/bۃ:ʘ#@VF3YOQ d>`.G0rOqǙˢH?{Ͻ`󺟵5À@p@>YLMQFs/nd& 0fn n , (@ھ'\'E?ëj]wM:z raDn4-5~-P@nv6נr 8Ԡzrվ};!oZc a3{ݗNMN F Qo|v3 ۇukkkN/:ަT fHHǡƭ7m&!X6VuGp|Q24Hp`/Ꮼ=K Y^,HBES\pԹʁbP o<[p i.`ΰbdO" ce~HZrH]R(2|5r,ޏ}4 *O ?05A} $K5> [A/ҏ~z?;;b@B/0o(rϻca֭  $RDMSC2|/& ~$@v C/qQC+}$8/T^܀p3)&|soaEA q?s$_d# )To ^X6^o!mc0eŹK8λ~'2[M zAv(ry`B?Է?OқҮW]˔.gw9s! Jab[TWאV״py <+%G0s =]G< + y)C\iz$aw:0V(| xGPSi#9`pWuGtTrX9 RL/ggٔhA\xN_?ùœW9 EˠhS=ŹʼnɸP;O+եRjNjr4՗wxcy5SLepb^׋J(<)/Ru&FfyRFîUgiB,%Ÿ̦ƣAqJ1*檷$)N BЦV>i|҈YgJJRS1TĨb9 nf)6P5Aۊ!HJ}qseuyypRRR_MUtݛ.m+ y33i5r_ՈRX^b\qm]xAl?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmopqrstuvwxyz{|}~Root Entry  F@Pi@Data nWordDocument ObjectPool`Pi_1084254971 F`O]a1TableCompObjgObjInfo [*@* StandaardmHDA@DStandaardalinea-lettertype  l,b$pE*Xzm @n( P  6   AB S  ? t@6@G:Times New Roman5Symbol3& :Arial"JeJe!r0  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>@  FMicrosoft Word-figuur MSWordDocWord.Picture.89q Oh+'0p   , 8 DPX`h1sssssNormalorm2rmMicrObjectPool !a!aWordDocumentySummaryInformation( DocumentSummaryInformation8qbjbjt+t+yAA] cccwyyyyyy$h\*cA"cccwMwwwc wcwwwww V m w  jUmHN N!"# $ %nrmpE*XPNG  IHDRƏgAMA pHYs7#=@ IDATx{-W]Zk^{Ϟ}穴@kC*EQR `51T 1DVF)#bcmJ0Q[R  Tm9}{k=s=3k9͚߬5kqi ).N@;t ).N@;t ).N@;t ).N@;t ).N@;t ).N@;t ).N@;t ).N@;t ).N@;t ).N@wU h@Y @ D T*ka5@ 'SCu:LQol;HcX2b,Vԫ߆b GʹQ@}^QғDҋ?/0Bk[_:yծH+W>G/i"`)rb2@6L~Q>q_7oh.,<"L@4}ɐ@L*d=#SBTa^/W뷮^D@/Xt/y Tz՛Cc1u:ѱZUb\u0c S$= ,cOm_]=:|kZ'Mf}dfCb2,.NJ.^&@E剦eclX?{aPp4H\ N'neq@6"h=Xq(v^rUTE3S.>ooKQޝ_e9 h2'K., ~ԑwB4e3RPY T;pl`Wݐ'޼GEɳ!?wLa% }{|wFd:׏^x\6e7T0Y ^W>d=(O76oGD О dkS_|s^{ cGV`xfe?2&j&WC/ Zbvb?4koB=8b $ Zh, X+L5Ɛg{70kPVnjݏeXE ۇ# m+Cu& Xr_G*/DޒGzd(`PK py K^h;/u?0Ѝ. «e$`z__?N6Da(v}do?{k-ҷKNBk.'ݿAGΖu *}9^i:5-EPؼ0XI=e-JU):DCpš#c[*nn}pgyv++]*7t\֝x6}!6)VV+T]Ѻ  (L>U< 4nnn}VBK&H}LW~U7Bj5[~ԢĪ`/yaKQqͥҰ y#AcT P TPP  AA}BL@@.ےl8]1< ڳiCG>`.1}L`(OyYQuu#tKDzx{V+MU&Թ{i3:y3Z Ć&ڂcl)l,lѩFhM=@vU(ui0lƒc ĐAM!pv]A HC4jJʒg?v輷û@&:~}7=b,) M m18qNm"( h>*/ 16uߐq#iH+Je7q%Q.A R%'f,  PP@ED,AAYid>NC @-!qưfu,,Rv]3a%z;7{ᴱ{c^U Y Gs`(d;kOid:_r鱣<^<$ 9}UVe^ôNR7l+Zݕsþq4?ׁa^?읹dq2/0K:XD:|/ L~oB眼i~b %lqcI*v󹵹}(` eO0Ywep].cav]8U. )6oԝA? eȩC^j+B{Gj,߬ns#Z/Eޖ^IHDD2"iKDSXP ->5r<R/տVx[N!BeJyW<E))eP(d*f4*4s 3JJB‰My!eLqZ*+ ɠH2~mu^y M2ҫBX 8+pV>/c<8E][%S r88}~8spr9&u<:7WvEb `wmzk2Bm/ޮfїyއ:!dcVX1H)c, C5@tYis,v¿|/bB?@XR?I>+V;7ZjK` KxܞK ^"(e˼ub( sb:r3EEBqњ d>NPp1@i;XN+SA !&akSB>GjXo͒`RJev/E5, SXDr9r8r,T\n>0,jcB'~"/д3 c了U cLL~B.Gۋ *)/M I3x_KK$)8ɕ]aH.{A?nv'?cT( V s\)jl$B v TT0 ] $})qIX?c}DD+\iHӃaRlh]|x' Gs?Ӯd *BJD=O0P"M)1B]l)lz/7%6RZ{a\;] !q"`pZZ- £9 -2s֢xcx_;&Gth9Ld#ɑ).qwcGw $@G4ɓ@3ߑi-9xGU'-9whpGް#ܒ#=;.]!5ə&FGFv[Г!Iܐ׌囟;'Hsu7Sǰe_jGTo.$[ \+k5ҶcEb(/?2q\H[x=,\D^b@ڱb ~E^S-S”! =; qPaJR$\!d}yj{i~p{E׉l?~nWltQnHi~ŁI';OOtdp4=I7r9:='F:nHש <20H=@g ih {K !HK~qOnaJ%"-r#H (R.%{G#;C=;'~2>Z-9 nu"-#AgND2q?m9ߥC;>|ҡzUy&gwv&{loidiAøӞ@3I R H 㞤B8ՂΐY>?G#mړcwoHdn'OOedv~Sw=z HF 1VC$<[T=s&ԌlGKZ{1ZK|qgrnIp7̡ţA?0i1hIZvb\6*H>B|ʠ51s " E5+ukcu/v-=ՓJ'_>Af-"r*ؠ %mkjz@2!IZܭaR>KtOgj {GhϜe{k^s-k#FSSC6QTD{\ 3ΑHSwl?rRu0i}!`$ >QoL*|FhkAGCKV;18 qmR8XXqgC1>6sքSBԤv#=2+m#Z&b<ɹTAvD(F@/FՏ'H vLZ#$gBC2|)(9R)W=j8L iwτJtp?[ߏxOx2.˒TInZϤ$j*YN +j)-3*1)NН8mJYRкqdrOqQ$1 eRB͟6)1&v2֥BD[@l *zBމ涓AU@NdyHIG )>]}W6 "F *;+@ԌWG.QQ TO|C\RZ*\sި~.6$}tEJʥ\N9svFh3jKIAE鍈4R}_$Ő!kԶ IDAT9WQSY+YOag2L!%R{mUB*NZ M]#f95Ȑ  C%o'CK--&t?[-$2\88ԻgHo|.Ĕc7 n>yc|?.} 0{ 4~)K6:E06JV漪bQ`t4 {) 4W~ZUt6y]{/wH$w/ð>,ֵޥ=Ja;7|aQtʩ_39|}xi<9˙?ey;^{EEL&:Z{Рt,)4UTZ ^jJu3E9, 6nȕ Z?Ua;XxrSezƧTBu}^r|x'cKK{CoWd %Fl]w~=ʩ.o_|L>⧐NƑ\?8AV0.䞞 ~#!_t.z>*wr⸤ 9owuoɁL4R d^هDx_]s.-r]::F7F&Z8d~Ε`$:}5_8 M mrsdYR#Lc:x?wmQ4Agk|~ s*ljq0sL]N$ [{zW㏓‡HpXN5qd8ʱRmB95Fɶ[I}YJSh˩2(䝷e^|_-JPrz5Z1W|\qZ>$"X_]󨮼uWWjcڳjmU%IWgOW!ǃ!Ia׿*Zɪ4xZyìQJYQ6uL*)ƢTucdêrC/ /7h4J)ՍQ M*tPr^ X7IݤɔHj똫UP))JLVP*8) <&P;RUZu2Ə*BFZZRvэUi䜑URZN^:Ki@8Sv?7OED.;s֭ wLx>-bKL']+B8G)L: EWN/8H B4܍iqB8X!Dlxz~k~O:$"9'|`ȼMfIӐ $ߌ/~%7Im*`y Jض 'k214%'\2sH9ffRّdah7\zrI:t+D-dV]9UW2D3EWLW@b#'-y_ajlf9E"StnK۶"٥9@mDݤDL1j}&5\Wm|\ rb':gv-c`nNjf os2@W Ll3>F>?k`c@L][{LYy@;~ڬc(P̓E.3̓A`8k/$X?J :Ɣetr5Jag/bl9ETe֝}R B?lYkIO(h{a'++ٍ7yNL; 5=ܟa~_|wõ>W1LJ[l ?^{@&|j"8;^bQ~f/ IrCd$7  _ I!rf< λqSd 7o[7`k_8yL# q\r%JJԢΎ@I]x- < ݰ 3@@ y6(2ph@>c%1/,/ )&M)DMogkBq\/Xΰ ּ}-DW߻@@d:W;)@J1;\0d)ABgGE& 2o˝9dLz\89>G4.CKzfl#@j0'@ {&  h H0tL sH;a?,9@% K8۫D*VrGB9 NDOBmY(~ĄBٳ}"Ty26DD04:4& 8NȜ;2 H𔦯<$ƵPH^3@ۗ՟>Ý@x_UT 8 k-0[>ZjP˹X \m` :!E] M7 nz*{$v<t*aʷ@}-|_s߀0^N*ZXݍ'XB^B  Bۊ 54wF~ l9-V(It h L}{a(0X~p9-tj>;RZWP;WBddI[!ډm;<mn8|)l~ r޼[#/ bjn°/+FW|w]Bѩpx,3r:0ܭOBzI߼5}z ;^; $7^ τ![ $2g: =aw:F LX\,pۏ{ 9 -i@ kc85E@܍.ct)^Uu͚b:OC?/>!eGRnv* zbzIfiH,]0)g>&B$vdgw}xgP !_zSgڐ` 6ʓJqލ#WyM UdmAxN?{_ Hrp= Qcq]J%TĬ6|IHR@PVŝ7 =@zz<*)"I 3c2"|jW=j!Qg/L=C$2 8$ W n/g$/ ]J:>'[a!B!' &q:l7oY/xm_,\xh[jubȾjx{uudɲom}Rۍ]لERC#uك+iWö.:Ph|(Z-s zTr3àLoǽ0C &*)oW^h/9m=̇?;f}dD{C|S`vQUޗvGFbG]{D> oQ*E$ue#ontxPnԐ#SAc[ 30@h?TGQLȮ|41z>. [|KCwHUk @o28VB 0t˃b rR={~Pm,J ff#Տ`y[)`(YtF#F>>[f @1>}7mt#Ӯvѡߚo Ƈc[ͽE!LGfc?U5CG>6gMëFG*Clum>t5~Q`G>2u#_Q,\b|@dT0}GP{9 jQLfpWY/ kyB" c eTjF۴qT#X֙W}_WcTcZ,!]h$'BCiC:H? ; 2*t7u `l0PD4pQ#mT#Q9+y]#н>7G_@k_׍tt Z }$iV Z>xT#˅ȃ^|xԫQĴȰG 9`bZ"֪2CB޹Hde_YYURL7 6Fxހ'Mx,0 lXtGSEWUgFfGx]~#YLvnfqcǎۉ#\Hཟum-?^z x.GA  a.H_nA!* u]7Uh# _tw݌r -ӏu3 -!I`6h ]{n;AX4 Z\tZ~`5VWQz^Fc{Z`&I娧oAwI@_Xi(ї!ʰ2>*|Po Z~ڍ￤ac&NjhyӢ>*ȠpwMlY[N?aC_{RȣݞA(8B_cT7אv0A{q@CB #[xx0L&wr_Rx }9`_~)ge`, 9\|/N:M.I"F+#)r%(\_EVWҞg:r+iE3:NBs/*tVN3>6k WUhaБ[ ]@"rK)?<:'3*tVÿxf)Q#܋HW #w/ )Q;q.uM1BGn%6@6x9;Б[I_J *FNyLQ#9"FJ_{FT'OICG. '~o\rD.+Q#EIaTȭD/ VTħOA³c>t䮐onV:r+1)?Q#dO8#w_YБ[I|1}݀:>g=(t-v7MZ rXbt_pr.8 qr`@2Hc vޑ$ᅮhtTS{݉la_ƍƞ{_ӔùΨ3%t3(TGGVw_s@ l-=;+2gfl=a@@˖q[AH[naU!jgy 5toI[#v'Q^Xyh4[o>x|m[msP\Z֋Bn/'` \;ߗ-s_ -ޕh+m嫭EoLz\M6nA/}9њ"H^U>%X>]֘v= @Gz{u?TXL?]a|2@'/Ooq]'/ݝ]~]v_y:]+^}8!^\MNv|Bۇ!|r m܄r??.t}ܹK# vrcz<еY@-HqA۰ דhw2n B8y^V`nFWJ=3˷\6 cu=C@ZxK`{6'[v05#w@ @-[mL@ B`b4p05Z B|[.B|J]sfPift7>բE6L(ܳ_!R}o[]7L629hͲA³bv\O֦a56Y%HQegy 4ZBuSRN5[Mpzmޔ]3Ӷ;lJڮ0 ~a)5D`SؼE8F)(,Ys.An"l=u˥nw6I IRWy68 hslԔJ%KQ 9OE@{6Y UP6%ܰ@u=7 x M8/=g&paقhJ6%Ze?|t޴BsLzB#w6G-m!MTymM&d_6s^;ev7eW1H! EfHR)z9C(/R+ǡ?{3M{{#+s$j!2e[552v)z@d% Jl 6 3 ]P!CDL8X5Zz50Pd`Á=Pॣ2@2"Ԇ2 ]BzŦH1^\ c MOܲg`{(?F t 7œJNU2 苓DWT a-tw|٦81%)0jTf6Pc)^4r"A64:Ouk]0Bf6OKG?܄luʬd'}oSa"7zOo/FȠB&ϠT$\ +&]5d0!OO0_k+pǡ$+NHChy*r P:8 | g::I -ib ޢ׎4hmRg@j ˷L#P W6L9t.K.,/@X;{ @\)sIM`+ f!*>^ECgsLfBʲ BR3Au"ܩ'/4&i`SЎR*uT˔&:ߨ?UD*%D $ZHGR$)J-ReqdρorbvQLug Uś "Bg5bUG/=*\Tb~ϴr{rkXwGݑtJf7~LP%b#5|ݿn6ŗ/}^d'I3ɡY1}*+-J)?uIAʇy3RY593?_5U4|eNm3Pϔ*d\]nRhBGxeZcl{0 MrHTϭP|X_ʇ\?qܳ4-í`-o`qcN !ӫz \+?>xۃ~ gB8c;V%iR)&5{,kR!&f'z4y 2ʦ|ߥ[^Di)g A$<@;3Iu6g[Jp'U}KM=H ]`ƨ4tԬy 4$&RB7Ցz$avLH|2pIo`uhxk?XBe` .30Aģ tŒčt)nYe=t }aK)nvȢ{'aIC83[Nī7%zpWƳ'M,n ]r"l7mHO ==+<8[6=#&(\Dp7MپBwF[n̻Cg!KҗgT|nYp8XC ,K=8&9L~fBU:7˷wSϘGҊ=KFxUsM@v q+طzG>1@'B"4'&lH6:Ÿ̕ d_+vqFaEDa|`U2ulb3Dϡ*M`wQ߁?;@_>Zf?7>Yn\{ DՐ%]jnәxdxF3j\?i2L%e\N$sEOv ? q*l|^Nu.%j~u"xCUN]s쾤S͐yxSH6AЌF}Xȏ|O-nP Rݴ|f FZYN1зe HWexqǶ^GOЎ!x %<{zk{J5\y}/wBw.;r$_V،f!VPlxVy $vlx bcoUȸXdUvEv)3ԗ'|/6@ i:^qKM`K {B x]G%d x죦w:=+ѩc/"0JXL%i*gbс-XxR nK5=h$,g`KpN1F&A0.ACd }MKl>MG?k}غsM:}{cX}D*8; 2 篁Dx>@=瑱jR`Yh/ ]csx۫;3 ]tuX'EnᖘnhQ nt}K`c1Ѓ_x}H oI a"QS98yDxx|r"阒 %<$n}bX[.[xR{a$9-M|+{~{ ] v9+ ń-*CeآĠ xR(7KF -?&K>}p]syBﵒ6=;Q 9C$[HC@ā=zq?}AI Fvhpf:xfQaMcO\߷hY U|o 9Y(p>5r|}F' wHT쵑.CAK|atIҥaT/Je'}9_,5W@A! ?'I3At9$"(hUeiǍ|Ҟ,=R3@ =`klI)|b iTL>ZDz,I'ađMV"(THGEAU@2 A *RҘǠR2>@/$؞-V?vđChICCozǥ쓞]FC4¼%쉀VZ2Az@U69u]ra/9M2jd[h% %8':EM quckg ь]k::+x` BJ__,h Qh :WMXuS x#bV%R% ?7p/qkh {dlp7/RM"2dD@O&.5;vZS|kzm\ P|mDzv-+gP>Vr:ҎI5n3p hx[;E,򆞺+]/j.~$ǦuY=p"V+0z!iyr`Zx)_ͥ qOCjz;ja ʞk胇S8TI#0S54LOZˁ-R K{Xuנ"ޣpZl–%Lş)v5oO4fhGB ¯twk *"kaGn&#S%«i NER-6YtуrD gs G+4zRh 4tPGF'LZ G&#I\e(b6Dc,|v0>rFhnX(%x( FgwT<} -7hqPAVZ*SuA"ʵg!PWKZI5l)1}c:!=u64^t.ȅbPڕoz$XUɁeoQy37;mnvtD3l3ENCJ~-B4@-##G\FUp8UhbQlaaq_jJHXl )ҵ(64gZT\LhsY|V\(ԭ% 9Be2h"Y+@ cE(N>u6 DIXpPauE.0QɨWv_%$^Al&`]l XKN j v㞷e&Gmil`RdKi=E^ \8k|)b+9.L3^JH;L-יZ;{U FqUI+jd@%j dto4uqg#iu!Q1⚘ tu *}?O5rlh3'8)&&9` -fJ^L9h2-$k= :Eʅ-*5W1I&˫v&mXxbd#MNYj-qӬyi-7yphyJ$]S|.*L^%'_w?\c?aԲ^ 2-5݁Ά L|cR!+YrvLŨͺ~%X9dJ?x,cZ>ugydTD)[]3˭~®})ϗjn-4.#XwXl Jj?V !5Mϖ.9[@g4V潙dƌQ `$rXm@"Y| |@BH )B@  IJR>+q8#rKumw̘0vu~]=}fnsϩ{p 7L b÷B>hQC:  ZHg \,<fF״ LI!ZxY)H ׊}(ʷ6qϒDƭsGX4[Ə۔B9ð  bvZH7ǹYj\!{A2Gujs4!(H>[BIK[C9j\UkԚR w_}l-ᔂBiȽÝs.u +uv pBu-@S$ 7%#]GQ&$]r*h@)/ 3\H:p~~=`0ʺ!13ph 5C4ƈ='k<瞓M: D4^jׇDLw$BnHIAAi8VPRdJrxD{&G:|G8\p51|joC!TLr͡;RnI؏8e#k@7q:nKU$ ڠ'@B60lV5]d>>QL, cJnU-@fop3~w9|wdw~tauS $zќZ'V I4(W0\wSHKuׅC{FrCBo8#떄֞ClgRAKG>&̪2[ Ayxe3%c &0KqZ,#w|Xڲx&OKVЖw>e)hGuݽqVЖ Z-MڰeL;w6lgYvb3Q. FZ mY$eZ1 L^ZhK!@#oN|ZhB)й'x׳Rk< hԛ?rXJ!I8l-8)LZ mY(c- iЖz"cH 7yk- e=Ȭ>X~/[j6J@MZ8ĺZB O7O\Ǻ20¸6a5xs HgZh"g]E&RK4E !XZA[j %~t*VЖZ;%-jM]n - eykgFO[ZhK-) ,`m'{z-Hź26'(n %&EP`⣄oa߶ iŏFjmN|C[H+[;3),k7I3}3#k-"Z~˥. SO i(C1}vrXʵ.È~JL\-ԃr/[#  RR}W@ʗk:$wԂGp' B= ^ R ԣ(Zz1Be IDAT(e\rCqpsKwM}2w |q.jH̟:6"H.,e#o+[g~}Td~sY5!0Ѡ\wVB[H͆UϳG9R0ᅲ7uV >+mR}>qv0-f‡\+Y1 @Ȯs=AwZ'{SRdtU0U0 (ܧhUʹ]čG G4zy"X=B7{'rE ! =B -v*k`.aU(\Uz'tK;+Ln<}ssEwVЋFhgw^Ӏ!be\B]+" ';D ,z:`'y+l-%ٛ)V@CɬT<1$!*^ zHJPA4hOk߾# 4z=Vej `pή`eqvO@_YŕYMiR;1#JCͩ+$ú5Aa|ҙ Er(6h/<B܀xN 'b܈@_tuAz=+nLI-BV5AuRsB"Q^T :bf~rԄ$T }ر Nʇr/Cu9+ܰ`hAg?y3oX;goо{ @z6dE W_g37 /o!ɘSI+蚐IW_r/n!a]74(;(3IgG ǹ3$iۺ )sLZpMt0Sw U-Q^XoRFc.CoJA M`ȶR lUGzk0Н!=9MI{1е^ɧ QHW#\6/bۃ:ʘ#@VF3YOQ d>`.G0rOqǙˢH?{Ͻ`󺟵5À@p@>YLMQFs/nd& 0fn n , (@ھ'\'E?ëj]wM:z raDn4-5~-P@nv6נr 8Ԡzrվ};!oZc a3{ݗNMN F Qo|v3 ۇukkkN/:ަT fHHǡƭ7m&!X6VuGp|Q24Hp`/Ꮼ=K Y^,HBES\pԹʁbP o<[p i.`ΰbdO" ce~HZrH]R(2|5r,ޏ}4 *O ?05A} $K5> [A/ҏ~z?;;b@B/0o(rϻca֭  $RDMSC2|/& ~$@v C/qQC+}$8/T^܀p3)&|soaEA q?s$_d# )To ^X6^o!mc0eŹK8λ~'2[M zAv(ry`B?Է?OқҮW]˔.gw9s! Jab[TWאV״py <+%G0s =]G< + y)C\iz$aw:0V(| xGPSi#9`pWuGtTrX9 RL/ggٔhA\xN_?ùœW9 EˠhS=ŹʼnɸP;O+եRjNjr4՗wxcy5SLepb^׋J(<)/Ru&FfyRFîUgiB,%Ÿ̦ƣAqJ1*檷$)N BЦV>i|҈YgJJRS1TĨb9 nf)6P5Aۊ!HJ}qseuyypRRR_MUtݛ.m+ y33i5r_ՈRX^b\qm]xAl _PID_GUIDAN{C3F12581-73A4-11D6-87F1-0002A576CE4C}      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~<  C A? bmpE*XzmDnnrmpE*XPNG  IHDRƏgAMA pHYs7#=@ IDATx{-W]Zk^{Ϟ}穴@kC*EQR `51T 1DVF)#bcmJ0Q[R  Tm9}{k=s=3k9͚߬5kqi ).N@;t ).N@;t ).N@;t ).N@;t ).N@;t ).N@;t ).N@;t ).N@;t ).N@;t ).N@wU h@Y @ D T*ka5@ 'SCu:LQol;HcX2b,Vԫ߆b GʹQ@}^QғDҋ?/0Bk[_:yծH+W>G/i"`)rb2@6L~Q>q_7oh.,<"L@4}ɐ@L*d=#SBTa^/W뷮^D@/Xt/y Tz՛Cc1u:ѱZUb\u0c S$= ,cOm_]=:|kZ'Mf}dfCb2,.NJ.^&@E剦eclX?{aPp4H\ N'neq@6"h=Xq(v^rUTE3S.>ooKQޝ_e9 h2'K., ~ԑwB4e3RPY T;pl`Wݐ'޼GEɳ!?wLa% }{|wFd:׏^x\6e7T0Y ^W>d=(O76oGD О dkS_|s^{ cGV`xfe?2&j&WC/ Zbvb?4koB=8b $ Zh, X+L5Ɛg{70kPVnjݏeXE ۇ# m+Cu& Xr_G*/DޒGzd(`PK py K^h;/u?0Ѝ. «e$`z__?N6Da(v}do?{k-ҷKNBk.'ݿAGΖu *}9^i:5-EPؼ0XI=e-JU):DCpš#c[*nn}pgyv++]*7t\֝x6}!6)VV+T]Ѻ  (L>U< 4nnn}VBK&H}LW~U7Bj5[~ԢĪ`/yaKQqͥҰ y#AcT P TPP  AA}BL@@.ےl8]1< ڳiCG>`.1}L`(OyYQuu#tKDzx{V+MU&Թ{i3:y3Z Ć&ڂcl)l,lѩFhM=@vU(ui0lƒc ĐAM!pv]A HC4jJʒg?v輷û@&:~}7=b,) M m18qNm"( h>*/ 16uߐq#iH+Je7q%Q.A R%'f,  PP@ED,AAYid>NC @-!qưfu,,Rv]3a%z;7{ᴱ{c^U Y Gs`(d;kOid:_r鱣<^<$ 9}UVe^ôNR7l+Zݕsþq4?ׁa^?읹dq2/0K:XD:|/ L~oB眼i~b %lqcI*v󹵹}(` eO0Ywep].cav]8U. )6oԝA? eȩC^j+B{Gj,߬ns#Z/Eޖ^IHDD2"iKDSXP ->5r<R/տVx[N!BeJyW<E))eP(d*f4*4s 3JJB‰My!eLqZ*+ ɠH2~mu^y M2ҫBX 8+pV>/c<8E][%S r88}~8spr9&u<:7WvEb `wmzk2Bm/ޮfїyއ:!dcVX1H)c, C5@tYis,v¿|/bB?@XR?I>+V;7ZjK` KxܞK ^"(e˼ub( sb:r3EEBqњ d>NPp1@i;XN+SA !&akSB>GjXo͒`RJev/E5, SXDr9r8r,T\n>0,jcB'~"/д3 c了U cLL~B.Gۋ *)/M I3x_KK$)8ɕ]aH.{A?nv'?cT( V s\)jl$B v TT0 ] $})qIX?c}DD+\iHӃaRlh]|x' Gs?Ӯd *BJD=O0P"M)1B]l)lz/7%6RZ{a\;] !q"`pZZ- £9 -2s֢xcx_;&Gth9Ld#ɑ).qwcGw $@G4ɓ@3ߑi-9xGU'-9whpGް#ܒ#=;.]!5ə&FGFv[Г!Iܐ׌囟;'Hsu7Sǰe_jGTo.$[ \+k5ҶcEb(/?2q\H[x=,\D^b@ڱb ~E^S-S”! =; qPaJR$\!d}yj{i~p{E׉l?~nWltQnHi~ŁI';OOtdp4=I7r9:='F:nHש <20H=@g ih {K !HK~qOnaJ%"-r#H (R.%{G#;C=;'~2>Z-9 nu"-#AgND2q?m9ߥC;>|ҡzUy&gwv&{loidiAøӞ@3I R H 㞤B8ՂΐY>?G#mړcwoHdn'OOedv~Sw=z HF 1VC$<[T=s&ԌlGKZ{1ZK|qgrnIp7̡ţA?0i1hIZvb\6*H>B|ʠ51s " E5+ukcu/v-=ՓJ'_>Af-"r*ؠ %mkjz@2!IZܭaR>KtOgj {GhϜe{k^s-k#FSSC6QTD{\ 3ΑHSwl?rRu0i}!`$ >QoL*|FhkAGCKV;18 qmR8XXqgC1>6sքSBԤv#=2+m#Z&b<ɹTAvD(F@/FՏ'H vLZ#$gBC2|)(9R)W=j8L iwτJtp?[ߏxOx2.˒TInZϤ$j*YN +j)-3*1)NН8mJYRкqdrOqQ$1 eRB͟6)1&v2֥BD[@l *zBމ涓AU@NdyHIG )>]}W6 "F *;+@ԌWG.QQ TO|C\RZ*\sި~.6$}tEJʥ\N9svFh3jKIAE鍈4R}_$Ő!kԶ IDAT9WQSY+YOag2L!%R{mUB*NZ M]#f95Ȑ  C%o'CK--&t?[-$2\88ԻgHo|.Ĕc7 n>yc|?.} 0{ 4~)K6:E06JV漪bQ`t4 {) 4W~ZUt6y]{/wH$w/ð>,ֵޥ=Ja;7|aQtʩ_39|}xi<9˙?ey;^{EEL&:Z{Рt,)4UTZ ^jJu3E9, 6nȕ Z?Ua;XxrSezƧTBu}^r|x'cKK{CoWd %Fl]w~=ʩ.o_|L>⧐NƑ\?8AV0.䞞 ~#!_t.z>*wr⸤ 9owuoɁL4R d^هDx_]s.-r]::F7F&Z8d~Ε`$:}5_8 M mrsdYR#Lc:x?wmQ4Agk|~ s*ljq0sL]N$ [{zW㏓‡HpXN5qd8ʱRmB95Fɶ[I}YJSh˩2(䝷e^|_-JPrz5Z1W|\qZ>$"X_]󨮼uWWjcڳjmU%IWgOW!ǃ!Ia׿*Zɪ4xZyìQJYQ6uL*)ƢTucdêrC/ /7h4J)ՍQ M*tPr^ X7IݤɔHj똫UP))JLVP*8) <&P;RUZu2Ə*BFZZRvэUi䜑URZN^:Ki@8Sv?7OED.;s֭ wLx>-bKL']+B8G)L: EWN/8H B4܍iqB8X!Dlxz~k~O:$"9'|`ȼMfIӐ $ߌ/~%7Im*`y Jض 'k214%'\2sH9ffRّdah7\zrI:t+D-dV]9UW2D3EWLW@b#'-y_ajlf9E"StnK۶"٥9@mDݤDL1j}&5\Wm|\ rb':gv-c`nNjf os2@W Ll3>F>?k`c@L][{LYy@;~ڬc(P̓E.3̓A`8k/$X?J :Ɣetr5Jag/bl9ETe֝}R B?lYkIO(h{a'++ٍ7yNL; 5=ܟa~_|wõ>W1LJ[l ?^{@&|j"8;^bQ~f/ IrCd$7  _ I!rf< λqSd 7o[7`k_8yL# q\r%JJԢΎ@I]x- < ݰ 3@@ y6(2ph@>c%1/,/ )&M)DMogkBq\/Xΰ ּ}-DW߻@@d:W;)@J1;\0d)ABgGE& 2o˝9dLz\89>G4.CKzfl#@j0'@ {&  h H0tL sH;a?,9@% K8۫D*VrGB9 NDOBmY(~ĄBٳ}"Ty26DD04:4& 8NȜ;2 H𔦯<$ƵPH^3@ۗ՟>Ý@x_UT 8 k-0[>ZjP˹X \m` :!E] M7 nz*{$v<t*aʷ@}-|_s߀0^N*ZXݍ'XB^B  Bۊ 54wF~ l9-V(It h L}{a(0X~p9-tj>;RZWP;WBddI[!ډm;<mn8|)l~ r޼[#/ bjn°/+FW|w]Bѩpx,3r:0ܭOBzI߼5}z ;^; $7^ τ![ $2g: =aw:F LX\,pۏ{ 9 -i@ kc85E@܍.ct)^Uu͚b:OC?/>!eGRnv* zbzIfiH,]0)g>&B$vdgw}xgP !_zSgڐ` 6ʓJqލ#WyM UdmAxN?{_ Hrp= Qcq]J%TĬ6|IHR@PVŝ7 =@zz<*)"I 3c2"|jW=j!Qg/L=C$2 8$ W n/g$/ ]J:>'[a!B!' &q:l7oY/xm_,\xh[jubȾjx{uudɲom}Rۍ]لERC#uك+iWö.:Ph|(Z-s zTr3àLoǽ0C &*)oW^h/9m=̇?;f}dD{C|S`vQUޗvGFbG]{D> oQ*E$ue#ontxPnԐ#SAc[ 30@h?TGQLȮ|41z>. [|KCwHUk @o28VB 0t˃b rR={~Pm,J ff#Տ`y[)`(YtF#F>>[f @1>}7mt#Ӯvѡߚo Ƈc[ͽE!LGfc?U5CG>6gMëFG*Clum>t5~Q`G>2u#_Q,\b|@dT0}GP{9 jQLfpWY/ kyB" c eTjF۴qT#X֙W}_WcTcZ,!]h$'BCiC:H? ; 2*t7u `l0PD4pQ#mT#Q9+y]#н>7G_@k_׍tt Z }$iV Z>xT#˅ȃ^|xԫQĴȰG 9`bZ"֪2CB޹Hde_YYURL7 6Fxހ'Mx,0 lXtGSEWUgFfGx]~#YLvnfqcǎۉ#\Hཟum-?^z x.GA  a.H_nA!* u]7Uh# _tw݌r -ӏu3 -!I`6h ]{n;AX4 Z\tZ~`5VWQz^Fc{Z`&I娧oAwI@_Xi(ї!ʰ2>*|Po Z~ڍ￤ac&NjhyӢ>*ȠpwMlY[N?aC_{RȣݞA(8B_cT7אv0A{q@CB #[xx0L&wr_Rx }9`_~)ge`, 9\|/N:M.I"F+#)r%(\_EVWҞg:r+iE3:NBs/*tVN3>6k WUhaБ[ ]@"rK)?<:'3*tVÿxf)Q#܋HW #w/ )Q;q.uM1BGn%6@6x9;Б[I_J *FNyLQ#9"FJ_{FT'OICG. '~o\rD.+Q#EIaTȭD/ VTħOA³c>t䮐onV:r+1)?Q#dO8#w_YБ[I|1}݀:>g=(t-v7MZ rXbt_pr.8 qr`@2Hc vޑ$ᅮhtTS{݉la_ƍƞ{_ӔùΨ3%t3(TGGVw_s@ l-=;+2gfl=a@@˖q[AH[naU!jgy 5toI[#v'Q^Xyh4[o>x|m[msP\Z֋Bn/'` \;ߗ-s_ -ޕh+m嫭EoLz\M6nA/}9њ"H^U>%X>]֘v= @Gz{u?TXL?]a|2@'/Ooq]'/ݝ]~]v_y:]+^}8!^\MNv|Bۇ!|r m܄r??.t}ܹK# vrcz<еY@-HqA۰ דhw2n B8y^V`nFWJ=3˷\6 cu=C@ZxK`{6'[v05#w@ @-[mL@ B`b4p05Z B|[.B|J]sfPift7>բE6L(ܳ_!R}o[]7L629hͲA³bv\O֦a56Y%HQegy 4ZBuSRN5[Mpzmޔ]3Ӷ;lJڮ0 ~a)5D`SؼE8F)(,Ys.An"l=u˥nw6I IRWy68 hslԔJ%KQ 9OE@{6Y UP6%ܰ@u=7 x M8/=g&paقhJ6%Ze?|t޴BsLzB#w6G-m!MTymM&d_6s^;ev7eW1H! EfHR)z9C(/R+ǡ?{3M{{#+s$j!2e[552v)z@d% Jl 6 3 ]P!CDL8X5Zz50Pd`Á=Pॣ2@2"Ԇ2 ]BzŦH1^\ c MOܲg`{(?F t 7œJNU2 苓DWT a-tw|٦81%)0jTf6Pc)^4r"A64:Ouk]0Bf6OKG?܄luʬd'}oSa"7zOo/FȠB&ϠT$\ +&]5d0!OO0_k+pǡ$+NHChy*r P:8 | g::I -ib ޢ׎4hmRg@j ˷L#P W6L9t.K.,/@X;{ @\)sIM`+ f!*>^ECgsLfBʲ BR3Au"ܩ'/4&i`SЎR*uT˔&:ߨ?UD*%D $ZHGR$)J-ReqdρorbvQLug Uś "Bg5bUG/=*\Tb~ϴr{rkXwGݑtJf7~LP%b#5|ݿn6ŗ/}^d'I3ɡY1}*+-J)?uIAʇy3RY593?_5U4|eNm3Pϔ*d\]nRhBGxeZcl{0 MrHTϭP|X_ʇ\?qܳ4-í`-o`qcN !ӫz \+?>xۃ~ gB8c;V%iR)&5{,kR!&f'z4y 2ʦ|ߥ[^Di)g A$<@;3Iu6g[Jp'U}KM=H ]`ƨ4tԬy 4$&RB7Ցz$avLH|2pIo`uhxk?XBe` .30Aģ tŒčt)nYe=t }aK)nvȢ{'aIC83[Nī7%zpWƳ'M,n ]r"l7mHO ==+<8[6=#&(\Dp7MپBwF[n̻Cg!KҗgT|nYp8XC ,K=8&9L~fBU:7˷wSϘGҊ=KFxUsM@v q+طzG>1@'B"4'&lH6:Ÿ̕ d_+vqFaEDa|`U2ulb3Dϡ*M`wQ߁?;@_>Zf?7>Yn\{ DՐ%]jnәxdxF3j\?i2L%e\N$sEOv ? q*l|^Nu.%j~u"xCUN]s쾤S͐yxSH6AЌF}Xȏ|O-nP Rݴ|f FZYN1зe HWexqǶ^GOЎ!x %<{zk{J5\y}/wBw.;r$_V،f!VPlxVy $vlx bcoUȸXdUvEv)3ԗ'|/6@ i:^qKM`K {B x]G%d x죦w:=+ѩc/"0JXL%i*gbс-XxR nK5=h$,g`KpN1F&A0.ACd }MKl>MG?k}غsM:}{cX}D*8; 2 篁Dx>@=瑱jR`Yh/ ]csx۫;3 ]tuX'EnᖘnhQ nt}K`c1Ѓ_x}H oI a"QS98yDxx|r"阒 %<$n}bX[.[xR{a$9-M|+{~{ ] v9+ ń-*CeآĠ xR(7KF -?&K>}p]syBﵒ6=;Q 9C$[HC@ā=zq?}AI Fvhpf:xfQaMcO\߷hY U|o 9Y(p>5r|}F' wHT쵑.CAK|atIҥaT/Je'}9_,5W@A! ?'I3At9$"(hUeiǍ|Ҟ,=R3@ =`klI)|b iTL>ZDz,I'ađMV"(THGEAU@2 A *RҘǠR2>@/$؞-V?vđChICCozǥ쓞]FC4¼%쉀VZ2Az@U69u]ra/9M2jd[h% %8':EM quckg ь]k::+x` BJ__,h Qh :WMXuS x#bV%R% ?7p/qkh {dlp7/RM"2dD@O&.5;vZS|kzm\ P|mDzv-+gP>Vr:ҎI5n3p hx[;E,򆞺+]/j.~$ǦuY=p"V+0z!iyr`Zx)_ͥ qOCjz;ja ʞk胇S8TI#0S54LOZˁ-R K{Xuנ"ޣpZl–%Lş)v5oO4fhGB ¯twk *"kaGn&#S%«i NER-6YtуrD gs G+4zRh 4tPGF'LZ G&#I\e(b6Dc,|v0>rFhnX(%x( FgwT<} -7hqPAVZ*SuA"ʵg!PWKZI5l)1}c:!=u64^t.ȅbPڕoz$XUɁeoQy37;mnvtD3l3ENCJ~-B4@-##G\FUp8UhbQlaaq_jJHXl )ҵ(64gZT\LhsY|V\(ԭ% 9Be2h"Y+@ cE(N>u6 DIXpPauE.0QɨWv_%$^Al&`]l XKN j v㞷e&Gmil`RdKi=E^ \8k|)b+9.L3^JH;L-יZ;{U FqUI+jd@%j dto4uqg#iu!Q1⚘ tu *}?O5rlh3'8)&&9` -fJ^L9h2-$k= :Eʅ-*5W1I&˫v&mXxbd#MNYj-qӬyi-7yphyJ$]S|.*L^%'_w?\c?aԲ^ 2-5݁Ά L|cR!+YrvLŨͺ~%X9dJ?x,cZ>ugydTD)[]3˭~®})ϗjn-4.#XwXl Jj?V !5Mϖ.9[@g4V潙dƌQ `$rXm@"Y| |@BH )B@  IJR>+q8#rKumw̘0vu~]=}fnsϩ{p 7L b÷B>hQC:  ZHg \,<fF״ LI!ZxY)H ׊}(ʷ6qϒDƭsGX4[Ə۔B9ð  bvZH7ǹYj\!{A2Gujs4!(H>[BIK[C9j\UkԚR w_}l-ᔂBiȽÝs.u +uv pBu-@S$ 7%#]GQ&$]r*h@)/ 3\H:p~~=`0ʺ!13ph 5C4ƈ='k<瞓M: D4^jׇDLw$BnHIAAi8VPRdJrxD{&G:|G8\p51|joC!TLr͡;RnI؏8e#k@7q:nKU$ ڠ'@B60lV5]d>>QL, cJnU-@fop3~w9|wdw~tauS $zќZ'V I4(W0\wSHKuׅC{FrCBo8#떄֞ClgRAKG>&̪2[ Ayxe3%c &0KqZ,#w|Xڲx&OKVЖw>e)hGuݽqVЖ Z-MڰeL;w6lgYvb3Q. FZ mY$eZ1 L^ZhK!@#oN|ZhB)й'x׳Rk< hԛ?rXJ!I8l-8)LZ mY(c- iЖz"cH 7yk- e=Ȭ>X~/[j6J@MZ8ĺZB O7O\Ǻ20¸6a5xs HgZh"g]E&RK4E !XZA[j %~t*VЖZ;%-jM]n - eykgFO[ZhK-) ,`m'{z-Hź26'(n %&EP`⣄oa߶ iŏFjmN|C[H+[;3),k7I3}3#k-"Z~˥. SO i(C1}vrXʵ.È~JL\-ԃr/[#  RR}W@ʗk:$wԂGp' B= ^ R ԣ(Zz1Be IDAT(e\rCqpsKwM}2w |q.jH̟:6"H.,e#o+[g~}Td~sY5!0Ѡ\wVB[H͆UϳG9R0ᅲ7uV >+mR}>qv0-f‡\+Y1 @Ȯs=AwZ'{SRdtU0U0 (ܧhUʹ]čG G4zy"X=B7{'rE ! =B -v*k`.aU(\Uz'tK;+Ln<}ssEwVЋFhgw^Ӏ!be\B]+" ';D ,z:`'y+l-%ٛ)V@CɬT<1$!*^ zHJPA4hOk߾# 4z=Vej `pή`eqvO@_YŕYMiR;1#JCͩ+$ú5Aa|ҙ Er(6h/<B܀xN 'b܈@_tuAz=+nLI-BV5AuRsB"Q^T :bf~rԄ$T }ر Nʇr/Cu9+ܰ`hAg?y3oX;goо{ @z6dE W_g37 /o!ɘSI+蚐IW_r/n!a]74(;(3IgG ǹ3$iۺ )sLZpMt0Sw U-Q^XoRFc.CoJA M`ȶR lUGzk0Н!=9MI{1е^ɧ QHW#\6/bۃ:ʘ#@VF3YOQ d>`.G0rOqǙˢH?{Ͻ`󺟵5À@p@>YLMQFs/nd& 0fn n , (@ھ'\'E?ëj]wM:z raDn4-5~-P@nv6נr 8Ԡzrվ};!oZc a3{ݗNMN F Qo|v3 ۇukkkN/:ަT fHHǡƭ7m&!X6VuGp|Q24Hp`/Ꮼ=K Y^,HBES\pԹʁbP o<[p i.`ΰbdO" ce~HZrH]R(2|5r,ޏ}4 *O ?05A} $K5> [A/ҏ~z?;;b@B/0o(rϻca֭  $RDMSC2|/& ~$@v C/qQC+}$8/T^܀p3)&|soaEA q?s$_d# )To ^X6^o!mc0eŹK8λ~'2[M zAv(ry`B?Է?OқҮW]˔.gw9s! Jab[TWאV״py <+%G0s =]G< + y)C\iz$aw:0V(| xGPSi#9`pWuGtTrX9 RL/ggٔhA\xN_?ùœW9 EˠhS=ŹʼnɸP;O+եRjNjr4՗wxcy5SLepb^׋J(<)/Ru&FfyRFîUgiB,%Ÿ̦ƣAqJ1*檷$)N BЦV>i|҈YgJJRS1TĨb9 nf)6P5Aۊ!HJ}qseuyypRRR_MUtݛ.m+ y33i5r_ՈRX^b\qm]xAl*CJ4@4Kop 3$ & F6@&5CJ6@6Kop 4$ & F6@& 5>*CJ4@4Kop 5$ & F6@&5CJ6@6Kop 6$$ & F6@&5CJ8@8Kop 7$ & F6-D @&5CJ6@6Kop 8$ & F6@& >*B*CJ6 @6Kop 9 $$ & F6@&5CJDA@DStandaardalinea-lettertype>0@>Lijst opsom.teken  & F0B@0 Platte tekstCJ8P@8Platte tekst 26CJ,@,Inhopg 16CJ.@2. VoetnoottekstNC@BNPlatte tekst inspringen CJ4@R4Koptekst  p#CJ:Q@b:Platte tekst 3 5B*CJXR@rXPlatte tekst inspringen 2dxCJ.U@. Hyperlink >*B*phW@Zwaar5*>@*Titel-D 5CJ 2&@2Voetnootmarkering6 @6 Voettekst  p#CJ()@( PaginanummerrS@rPlatte tekst inspringen 3%$$d%d&d'd5CJ ,@,Inhopg 2CJ,@,Inhopg 3 CJ>O> Normaal (web) !dd5CJ&/@2&Lijst #J)swzt      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnowwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwz  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrs")s"%W2)sn(nt! !!!! !!!!!!!!! ! ! ! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!"!#!$!%!&!'!(!)%*!+!,!-!.!/!0!1!2!3!4!5!6!7!8!9!:!;!<!=!>!?!@!A!B!C!D!E!F!G!H!I!J!K!L!M!N!O!P!Q!R!S!T!U!V!W!X!Y!Z![!\!]!^!_!`!a!b!c!d!e!f!g!h!i!j!k!l!m!n!o >&W2@FSa(oXwבNShJ 7$0<A-NnXAaj;v<^EmǴB59$"/D8f?v?C@v@A'BFCCCGV`p~m "x ~8.?mK\Wm}.^O+s?#A#k'l'-63:?G_J4S+WY]bc(fiBmDmnqoq)s- c  w  &7  @ '!}"#/$ %M&l'=(0)8*=+,--.-F.././ /0Y12 3545-676N767676 7893:;<)=,>?@ ABC/DEFG5HIJ$KLYM'NO[P~QRS TU VWXYZa[\]^ _`abcdc@ddefghijklmnoIpBqrsrAss+.0K4V6B-~0cG~\i2G8}^L8X @R~U}iWr~ @^p !5xU"-}5<mD3TcoY{{F٣ҬH{`f \$W'S,5R>sJOYbkdef]g(hhimtu,woxz~r7pbfCqLv |F  2 #-9/::<MRfRzV\]p_bffhVlnu6~~l0"ڇJ6Oǩ{-\o_+$ K   <^!#$&)e<P9nΟ0Gf<m, - %"#$c/J5M:=BhHOJU+[\^`b fMiik6l mn`nnopqs`tyuwxybzf{[1n KpZ|2v@)ApԳzrS=pr    "#%'(*,.013578:;=?ACDFGIJLNPQSTVXZ[]_acdfgijlmoqsuvxz{}    #$&')*,.0246^=4TkV{]Or$#(-8JU(c2ef_hitwzیH[ǧôV,/us(6W #/::PfRW]_bhfhNlpx~l Eo׳ŴjH   L6f!j$,A`TqW]+? z r#*B15/<@kKASZ\k^_ad}iakmJnopqstwJy8|RܒL΢Pc׳_r !$&)+-/2469<>BEHKMORUWY\`behknrtwy|~ "%(+-/13&&&&&"'='?'d'''''''( (2(M(P(g((((((((()-)0)n))))))*6*9*u****++F+a+d+++++,,G,b,e,,,,,,,.-I-L-|------.,./.b.}..... /$/'//0010L0O0_0z0}0000]1x1{1111111122*2E2I2T26_{&''0'R'`'{''''''5(Z(k((((()!)8)Z)h)~))))) *M*n*{*±ޱ J.Sd} 7\m2S`"/KKKKL L L*L/L)s %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX!!%:/XR$]' Dab$pE*XzmTn@@(    vp A" ? g ?.!TTTTB S  ?)s D _Toc8976406 _Toc8977194 _Toc9005703 _Toc10517755 _Toc10431108 _Hlt10523121 _Hlt10523294 _Toc8976410 _Toc8977195 _Toc10517757 _Toc8976411 _Toc8976412 _Toc8977196 _Toc10517758 _Toc8976417 _Toc8977202 _Toc8976419 _Toc8977204 _Toc8977205 _Toc8976424 _Toc8977211 _Toc8976425 _Toc8977212 _Toc8976427 _Toc8977214 _Toc8976428 _Toc8977215 _Toc8977216 _Toc8976429 _Toc8977217 _Toc8976430 _Toc8977219 _Toc8976422 _Toc8977209 _Toc8976423 _Toc8977210 _Toc10517759 _Toc10517760 _Toc8976431 _Toc8977220 _Toc8976432 _Toc8977221 _Toc8976434 _Toc8977223 _Toc8976436 _Toc8977225 _Toc9757665 _Toc10517761 _Toc10517762 _Toc10517763 _Toc8976413 _Toc8977197 _Toc8976414 _Toc8977199 _Toc8976415 _Toc8977200 _Toc10517764 _Toc10517765 _Toc9757672 _Toc10517766 _Toc9757673 _Toc10517767 _Toc9757674 _Toc10517768 _Toc9757675 _Toc10517769 _Toc9757676 _Toc10517770 _Toc9757677 _Toc10517771 _Toc9757678 _Toc10517772 _Toc9757679 _Toc10517773 _Toc9757680 _Toc10517774 _Toc9757681 _Toc10517775 _Toc10517776 _Toc10517777 _Toc9757684 _Toc10517778 _Toc10517779 _Toc10517780 _Toc10517781 _Toc9757688 _Toc10517782 _Toc9757689 _Toc10517783 _Toc9757690 _Toc10517784 _Toc10517785 _Toc9757691 _Toc10517786 _Toc9757692 _Toc10517787 _Toc10517788 _Toc10517789 _Toc10517790 _Toc10517791 _Toc10517792 _Toc10517793 _Toc10517794 _Toc9757703 _Toc10517795 _Toc8976440 _Toc8977229 _Toc8976441 _Toc8977230 _Toc9757704 _Toc10517796 _Toc8976442 _Toc8977231 _Toc8976443 _Toc8977232 _Toc8976444 _Toc8977233 _Toc8976445 _Toc8977234 _Toc8976446 _Toc8977235 _Toc9757705 _Toc10517797 _Toc9757706 _Toc10517798 _Toc9757708 _Toc10517799 _Toc9757709 _Toc10517800 _Toc9757710 _Toc10517801 _Toc9757711 _Toc10517802 _1084254960 b.u/X2X2X27FFFFFPP3P;R;RSRSRYY__(_)_)_e`e`ggsmsmYw{{{{aaKK))$$M/M/AAAaAajajauu.033ǴǴ+  $"D8GGG``mm=ѲѲ #~״  rr`J`J5S5S,W,Wcc(f(fii"s*s   !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~@ .w/a2a2a27FFFFGPP=PQRQR\R\R\\&_&_(_2_2_aagg6t6t{w#mmnn88$$l/l/AAgagaaaGuGuххii&&*S5 5 P"p8G*H*H``=22!0״++  TToojJjJ[S[SOWOWccififii"s*s!%)*7_fguv}~,238FLW^_ejopz;C ELPU X`al " - = @ &&&&&&'((((((((()2)7)8)?)@)K)))))))))))));*@*A*F*G*M***********+++ +!+'+f+k+l+o+++++++,, ,%,&,0,g,j,k,u,v,},,,,,,,,,,---N-S-T-Z-[-_------------.1.6.7.@.A.G............../-/2/7/9/:/D/E/N/O/V/W/Y/Z/^/_/l/m/t/u/w/x/}/~////////////////////////Q0T0U0^0000000000000011111 1)1*15161B1C1E1F1O111K2S2X2a2c2f2g2u233445%5555555666666)70788_9f9i9s9999999999:::; ;]<d<h<l<<<<<<<<<====>>3>:>;>I>J>Q>R>_>1?8?9?F?U?Z?a?k?x?????????????@@@`@l@x@@@@@@AAhAoApA~AAAAABBBB6C=C>CLCMCTCUCbCCCCCD%D)D.DFDTDXDcDhDpDqDvDwDDqF{FFFFGGGGGGGSGcGGG'H/HHHHH%I2IAIQIUI]III#J2JJJMM8MCMDMPMMMMMN N NNNNNNLPSPTP_P`PiPjPrP"R+R?SESTTGUNURUVURVTV"W*WWWWXXX\YfY[[[[[[[[0\7\;\?\\\]]^&^J^Z^^^l_s_{____`.`A`J`aaaaab bb:cEc8d?d^deddddd%e(eeeee ffAfQfffg)g_gkgggBhThZhlhZjajejijjjjjZmcmmmmmnooopp1p:ppppp&q-q1q5q`qgqkqoqqqqqqq|rrrrrrssss#t*t.t3t6tAtttnuquruuuuvvYwbwfwmwnw{wwwwwwwwwxxyy^yoyezrzzzzzzzzzzzR{_{`{f{{||| }}Z}g}~~~~~gt€W`T`߂7DFNT[_c #'AHLPCN_lmsی/ -ǎώӎڎێlsw{ݑMTƓϓؕߕ&-19:As{4Agtʛ+,"'em[bgr  [cehitަ  AI§çϧ7?©Ʃ:CˮԮ*elpt%/ñkrvzKRVZhr'չ߹iqȺɺںFL`gko@H[bfjþP]GPls|>WIOZaei|krvzKRVZhq/7RXamy MY{#)*79? ,7x*ek~ ! x7@~ KT  $X_cg 07`fgjkq !)=G  @N|"#++3 #^fgn|P^_g'%-     (   D M + =     nv (1DRS[ ]f   !()67<r|}&(568LSnu&[f)01>FMN[?FGUV]^k  '1>JLSTap}~*3.LX  & &&)&+&2&&&' 'b'k's'y'''' ( ((($(m(t((()!)#)()j)n)E*L*v+}+,,,,,,----...*.+.2.3.@.m/p///0000.151E1t111|222244"4*4+434?4V4 66W6f6k6p6r6|666777 8V9_999;;;;;;;;;;-<6<>>>>??#?-?.?3?T?]?q?z?@@@@AAAAAAAAAAAAAACC9CBCCCHCICLCCCCCCCCDDDEE,E1EjEvE FFFFFF{GGGG1H;HxHHHHIIIIIIIIL LLLFLMLQLULLLLLMMMM NNNNO!O%O3OOOPPPPQQQQQQQRRRR!R&R-R.R7RCRJRKRYRZRoRRRRRRSSSTTTTTTTTpU|UUVV"V$V&V?VMVNVcVVVVhWvWWWWWWWWSX\XnXvXzXXxYyYkZmZZZZZ [[m[r[[[\$\\\\\\\9]S]]]]]]]]]]]^^_^f^n^q^^^^^a_g_o_u_____.`7`@`G`O`U`````AaDaGaQaRaYaZagajaoarayazaaaaaaaaaaaaaaa bbb$b&b'b,b-b0b1b:bbbbbbcccc c9cBcCcKcccicjcpccccceeee f%f'f2fffffffg%ghhhhhhhhhhhhbiiijiuivi}iiiiiiiiiiiiiiiiiijj j jjjj j+j,j3jHjNjOjUjjjjjjjjjjjjjjjjj5k:k;k@kMkWkskxkykkkkkkkkkkkkk l l)l*l\l]lllllllllmm,m-mmmmmmm n!n-n3n4n:n uuuuuu"u#uGuHuTuUu9v;v=v>vBvCv{{{{ޅ߅!"Y^cdghvw56;<BCvwyz#-3\cŜܜ>Ƞܠ¡ȡ?EkrТ֢ݣ 389HIPQS̥ϥХ֥ץߥ`h { 8AFLMYɨҨըhkorΪҪӪתRWYdݬެlQ{Ѳز6@ѳܳgpu{|Ǵ̴ʹѴҴشٴ  "cjnry~ 19PYZb ds!%w}~Ļw~)$)+9=D\jr{ݾef [bfjGO]e~Y^,1/4~DN|Uh (4578?@KLS[a!)49;F;@BMGRpvw{7=.6DKai07!(EIMT 29W^  $+,5HOSW% HT +3DPQUVZahimnr 68BEOSTWX[![efhqv13%*3:>FGSz|6CIX\cdkos^apr#%)+1<KSp&'.!$()1DL%'UZ+35BX`dswbgRYZd47@B  8;iv{  *+0189?@MT`acdk()-/3467<=?@NOZ]_`c &;DFN]fgsQVcj ()127CKU]^hipq}5=>FGLQYZbch ^fU]MU  $+,56;T\]fgl16ABOXYefky #*+56;38Ra?GTY`j  )2DMYbco{ ( / 7 @ . 7 8 D       ! ,   N U ` n        7 H O S W X ] ^ h i s             %&()78CFHIM;ABIMQ  '.$)+79CDMNX\c  ]bcfotxA E F P Q [ \ g n u v } ~      $")"*"0"1"5"6";"<"C"D"Q"R"X"Z"b"c"e"m"q"r"w"x"""""""""""## # #### #$#&#*#+#-#.#3#4#6#7#E#F#Q#T#V#W#[#########$$$$$$$$$$F&H&I&V&&&&'l'z'((M)R)T)`)******,,,,, -N-S-m-u-----------.. ../////C8D8I8J8O8P8Z8[8q8r8w8x8z888888889999999999999:;:=:D:::::::::];`;;;;;.<4<<<<<*=-=U=^=====V>Y>>>>>??h?o???????????????@@@@@@@ A A)A+AmAwAxAAAAAAABBBBBCECGCHCICUCVCWCiCjCmC{CCC'D-DDDDDDDDDDD%E*E:ELETEYEZE\EEEEEEEEEF$F%F/FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFGGGG"G%G&G'G3GeGuGGGGGGGGGGGH H HHH7H8H:H;HDHLHWHXH^HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHIIIIII!I"I0IIIIIIIIIIIJJJJ/J9J=JBJJJJJJJ'L.LLL0N6NINONNNNN4O?OOOOOQPVPPPQQQQRR!S'S@SASFSGSVWWWWX\XfXvXwXYY2Z=ZZZ_[f[z[[#]*]U]\]n]z]]]]]]]]]]]]]]]]]1^:^K^R^c^m^^^^^^^^^i`o`````````````````a"a&a*aFaUaVabadafagaqasavawaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaHbPbQbVbeblbbbbbbbbbbbbbbc cc'c-c.c6cWc[c\cbcgcnccccccccccceeeeeefff#fbgnggg$h*hiijjkkFmKmmnnn~oooooooo:pBpRpVpipmpnptpyppppppsstttt u uWu[uuurzyzzz{{{{0}2}5};}<}@}Q}[}}}}}+~,~.~/~rsyzđőǑȑ͑ΑБёߑ=>@A#$&'βѲֲײ ³ijƳdzѳӳֳ׳ "#jkmnuv ",-453467>?vx9:<=$%  9:<=!#&'0134::::<<<<GGGGiKlKpKqKzK{KKKKKKKKKRSZ[bcyzɜʜ˜̜ٞ۞ޞ״شߴյֵ۵ܵ79CEHJNO\]egnopq(+-.89qruv!#$QRXYeflmyz{|369:    ##%#&#>#A#H#I#l'n'o'q'))))))))**/*0*8*9*********++++++,,,,,,--- ---------RBSBVBWBsEtEwExEGGGG#G%G*W,W3W4W5W6W____````!b$b&b'b)bbbbbbbcc,c-c1c2ccccccccccc'f(f/f0fjflfffffhh h hhh%h&h?h@hPiRi[i\iiiiiiipqqqqqqqqrr&r'r5r6r=r>rKrxrrrrrrrrrrrrrrss*s!(oqtv_6>V G !7!:!"""M"%5&33445555"6$666676787Y7g77758788888 ; ;;;>>FG;H=H3I8I1R2RSSUUWW X X\\]]P`Q`aaddeeiikkpkglrlimjmoooo@pApqqttfwmwxxzzzz}}}} ȀɀrsFJ$%+-TU^`Ғגٟߟ")¨ެ  :</JL02VXMNbdTUfglnpr9:34@ H t z XZ P&R&(")_,a,E1s13384:46677H8L8::<<>>q?|?AAAAAAFFFFHH I IIIIIJKaKdKL/LLLCMIMwMzMMNNN'N(NOOOOPPTTVVVWWhWjW [[\\9]E]F]R]bbcceeeeffskwkykkkkoo/p8p q qcwewzzd{g{||~~)+VW  23ʎَYZegƗȗijϟџxyêmqƬȬ79ab|{|NP޲߲ɳ˳46moqtTh /0CD!^`wz')12<Kpz{nwx{pq@B Yc "KMnp45=?ij UW####$$ - -[7\7:":#:::::E;F;===>>>?????????????@AAfBgBBBC1C2CDCGCUCCCCC%E&EEE6F7FFF`GaGGGVMXMMMUEUVVxX~X!Y#YS[U[\\\\"_$_u`v`cceeeeee0h1h"j#j"k%kEkJkmmnn"n#nHnNnpppppp]t_tzz}}i}k}~~~~ǂȂ   ceTUdf;= ߣQ[˥̥ ;<PQ45<>hl  45ߪNOPQ78DEEG{|,-hi12?A#$)*02DE()*+`bwyJK]`-.vxMN49BImpAB[\NO*-"#23  !$LO#$rs!LZ/1^`Z]MP<>ab####$$5$6$$$$$&&h&i&)),,N-P-<.>.....22M2N233>6H6{8}899::DDUGYGMMNN)N3NNNNNNNNN$O%OOOOOOO!P"PPP]Q^QQQRRSSSST TXVYVWWYY [ [Z\[\ ]])_*___``:a;add6e7e*f+fffggjjjjjjukvkkkkk]l^lgmhmmmnnnnpppppppp$r%rhrrrrrttuuuu_vhvxxyyzz{{||||~~35GIMOUV\^Љ҉.237Üɜʜ֜؜()01459;>?BCHILMQS[\hjvw{| myqs¬Ĭ O59ȴд`a9÷{|ʸ̸=F,"оҾ}~ -^qE ded%&[^jp|} (.BEYl8; Zi:L}~MSZlmz|BC- 0 : ;     m n q r   + , SUhqnz&-%%%%(")Y+`+2223333 3t>z>S@T@p@q@@@@@@@@@AA9B:BrDvDJ/KEKPKjmb?77 %Gt < ?WZ v, 8 z#B @"~,u 6P@R(qKo -w(5-;BhxNIqbxxGN٦T_*w6/wu[ 3#nI[wz[ E Gff8YA2",}//IZeU0qDv*0 YFD2N#2[}5`>k/Mrn`>rddu:ovML<9\LygIhDsPr;l`>JIRtKjDgr6 T $X, Lzh6 z;! "lc"r"=Td]"f[H:'"<~'%j*GPo%4~Z%؛l%&t<Y&\3&N/&0޾kp/':'#'LR hr(|/(1(h(tz+ )f.:x)|A)jnB*ȴiI*qT+&Yb0,"heE,t/,O, ^^ l,/,V7-\AVP-.m$ka.@#.b7/ fUP/pfR0TF2'D2W{2v N/t3,4|3M c3Γ hc4L$4f 4zz5%1c6:Vc7Q@7h99&:,Tn 4:ld;| Yo&;W5k;-(;NJ;a<<`>IV==KV>`>$>>h>.`Rt?d/ @8o @h2Pe@nTA`A>cx2kAA *B1!BV"B4BZCbƅKsCB0yC6}xC6(DDODj9D]Fܱ;xF@F7I GG yG (RjHK֔AIBzW1qI` rfIkX:JZSJdY\JAP ZQfPRk0SbTS?Sh}S`>SQuT@"~,>aUUZMWUzTWKXz&YLp&Y(ZBh ]^;Z$|Z=[tZFIZZI][zz>\xo\(I]Pg]ʵFg]L$^pX:3_F>L)y_m_t_6~C0azHnVa@sD.ha.} Isa 8;bUcO3c^ eJeeBFQZeLR_1f2fΦvf'gyg g1K hz h h 6FP;iԏPiSRi2d(w[i]2jNhJ?j[*k>Atl%S ll`>ml~~wmFBOmpIfdmzm@k nhxonY+o%8oNY!Zog9p=T p,Vk q0'q:*qZW rw?sPD)(t&tZtPo yuz^S|HvG MwnSwbKw*wF&xh=cxhX dy c=yҕ vyㄷpEy@"~,6y5y"Hhz P {Cz2z(ÂG zbt{YK1 |Tt|z!|4|d!J }B04k}JEyC}\Qt~vxFy  hhOJQJo(hh^h`o(-hh^h`B*OJQJo(ph ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(^`B*OJQJo(ph   ^ `OJQJo(o   ^ `OJQJo( xx^x`OJQJo( HH^H`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo( ^`OJQJo( hh^h`OJQJo()?)^)`?o(-^`OJQJ^Jo(hHo  ^ `OJQJo(hH  ^ `OJQJo(hHxx^x`OJQJ^Jo(hHoHH^H`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hHh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(?^`?o(-h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo( hh^h`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(hh^h`B*OJQJo(ph ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(^`OJQJo(hH hh^h`OJQJo(hh^h`CJOJQJo(%h 88^8`OJQJo(h ^`OJQJo(oh   ^ `OJQJo(h   ^ `OJQJo(h xx^x`OJQJo(oh HH^H`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(?^`?OJPJQJ^Jo(- ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( O O ^O `OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo(h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hH hh^h`OJQJo(hh^h`CJOJQJo( hhOJQJo(hh^h`B*OJQJo(ph ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hH hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(^`o(.h^`o(.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.hh^h`o(- hh^h`OJQJo(hh^h`o(-?^`?o(- hh^h`OJQJo(hh^h`B*OJQJo(ph ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo( ))^)`OJQJo( aa^a`OJQJo(o 1 1 ^1 `OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( qq^q`OJQJo( AA^A`OJQJo(o ^`OJQJo( hh^h`OJQJo(^`>*B*o(ph.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h hh^h`OJQJo(h 88^8`OJQJo(oh ^`OJQJo(h   ^ `OJQJo(h   ^ `OJQJo(oh xx^x`OJQJo(h HH^H`OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(0^`0o(.hh^h`o(hh^h`o(.0^`0o(..0^`0o(... 88^8`o( .... 88^8`o( ..... `^``o( ...... `^``o(....... ^`o(........ hh^h`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo()?)^)`?o(-^`OJQJ^Jo(hHo  ^ `OJQJo(hH  ^ `OJQJo(hHxx^x`OJQJ^Jo(hHoHH^H`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hHh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(hh^h`CJOJQJo(h^`OJPJQJ^Jo(-haa^a`OJQJ^Jo(hHoh1 1 ^1 `OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHhqq^q`OJQJo(hHhAA^A`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHhh^h`B*OJQJo(ph ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo( hh^h`OJQJo(hh^h`B*OJQJo(ph ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo( hh^h`OJQJo(hh^h`B*OJQJo(ph ^`OJQJo( pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(h ^`OJQJo(h aa^a`OJQJo(oh 1 1 ^1 `OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h qq^q`OJQJo(h AA^A`OJQJo(oh ^`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(h^`OJQJo(hHh ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(,,^,`B*OJQJo(ph dd^d`OJQJo( 4 4 ^4 `OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( tt^t`OJQJo( DD^D`OJQJo(o ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(hh^h`CJOJQJo(hh^h`B*OJQJo(ph ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( ^`OJQJo(h aa^a`OJQJo(pp^p`OJPJQJ^Jo(- @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(h^`.h^`.hpLp^p`L.h@ @ ^@ `.h^`.hL^`L.h^`.h^`.hPLP^P`L.hh^h`CJOJQJo(%h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(hh^h`B*OJQJo(ph ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(h hh^h`OJQJo(h 88^8`OJQJo(oh ^`OJQJo(h   ^ `OJQJo(h   ^ `OJQJo(oh xx^x`OJQJo(h HH^H`OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(h ,,^,`OJQJo(h^`B*OJQJo(phh   ^ `OJQJo(h   ^ `OJQJo(h ll^l`OJQJo(oh <<^<`OJQJo(h   ^ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(hh^h`CJOJQJo( hh^h`OJQJo(h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hH)?)^)`?o(-^`OJQJ^Jo(hHo  ^ `OJQJo(hH  ^ `OJQJo(hHxx^x`OJQJ^Jo(hHoHH^H`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH hh^h`OJQJo(hh^h`o(- hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(hh^h`B*OJQJo(ph ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(?^`?OJPJQJ^Jo(- ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(     $ !"#%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~ ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(h ,,^,`OJQJo(h ^`OJQJo(oh   ^ `OJQJo(h   ^ `OJQJo(h ll^l`OJQJo(oh <<^<`OJQJo(h   ^ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo( hh^h`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(?^`?OJPJQJ^Jo(- ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( O O ^O `OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( hh^h`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo( hh^h`OJQJo(h^`OJQJo(hHh ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(hh^h`B*OJQJo(ph ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(P@@.0..``...  ....  .....  ...... `....... 00........hh^h`. ^`OJQJo(hhh^h`OJQJo(hHh 88^8`OJQJo(oh ^`OJQJo(h   ^ `OJQJo(h   ^ `OJQJo(oh xx^x`OJQJo(h HH^H`OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(h hh^h`OJQJo(h 88^8`OJQJo(oh ^`OJQJo(h   ^ `OJQJo(h   ^ `OJQJo(oh xx^x`OJQJo(h HH^H`OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h aa^a`OJQJo(oh 1 1 ^1 `OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h qq^q`OJQJo(h AA^A`OJQJo(oh ^`OJQJo(hh^h`B*OJQJo(ph ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(P^`P@@^@`.0^`0..``^``... ^` .... ^` ..... ^` ...... `^``....... 00^0`........hh^h`B*OJQJo(ph ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(^`OJPJQJ^Jo(- ^`OJQJo(o ^`OJQJo( _ _ ^_ `OJQJo( / / ^/ `OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o oo^o`OJQJo(hh^h`B*OJQJo( ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo( hh^h`OJQJo(@ OJQJo( ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(hh^h`B*OJQJo(ph ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hHh hh^h`OJQJo(h 88^8`OJQJo(oh ^`OJQJo(h   ^ `OJQJo(h   ^ `OJQJo(oh xx^x`OJQJo(h HH^H`OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(?^`?o(. hh^h`OJQJo(++^+`o( ++^+`o(.0^`0o(..0^`0o(... 88^8`o( .... 88^8`o( ..... `^``o( ...... `^``o(....... `^``o(........h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo( ))^)`OJQJo( aa^a`OJQJo(o 1 1 ^1 `OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( qq^q`OJQJo( AA^A`OJQJo(o ^`OJQJo( hh^h`OJQJo(?^`?o(. hh^h`OJQJo(hh^h`B*OJQJo(ph ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(h 88^8`OJQJo(h ^`OJQJo(oh   ^ `OJQJo(h   ^ `OJQJo(h xx^x`OJQJo(oh HH^H`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(++^+`o( ++^+`o(.0^`0o(..0^`0o(... 88^8`o( .... 88^8`o( ..... `^``o( ...... `^``o(....... `^``o(........hh^h`B*OJQJo(ph ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(hh^h`B*OJQJo(ph ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(hh^h`o(-h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(h^`OJQJo(hHh ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hH^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L. hh^h`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo( hhOJQJo(hh^h`B*OJQJo(ph ^`OJQJo( pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo( hhOJQJo())^)`B*OJQJo(ph aa^a`OJQJo( 1 1 ^1 `OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( qq^q`OJQJo( AA^A`OJQJo(o ^`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(h **^*`OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h   ^ `OJQJo(h jj^j`OJQJo(oh ::^:`OJQJo(h   ^ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h^`OJPJQJ^Jo(-h  ^ `OJQJ^Jo(hHoh  ^ `OJQJo(hHhxx^x`OJQJo(hHhHH^H`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(h^`OJQJo(hHh ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo( hh^h`OJQJo(?^`?OJPJQJ^Jo(- ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(hh^h`CJOJQJo(q hh^h`OJQJo(?^`?OJPJQJ^Jo(- ^`OJQJo(o   ^ `OJQJo(   ^ `OJQJo( ii^i`OJQJo(o 99^9`OJQJo(   ^ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo(h^`.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h^`OJQJo(hHh ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo( hh^h`OJQJo(- hh^h`OJQJo(- hh^h`OJQJo(^`OJPJQJ^Jo(-^`OJQJ^Jo(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoPP^P`OJQJo(hH hh^h`OJQJo(hh^h`B*OJQJo(ph ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(P^`P@@^@`.0^`0..``^``... ^` .... ^` ..... ^` ...... `^``....... 00^0`........hh^h`B*OJQJo(ph ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(?^`?o(.h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hH hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.osoft Word 8.0@F#@@.G@.Gt ՜.+,D՜.+,< hp  Fontys Hogescholen1 1 Title (RZ _PID_GUID _PID_HLINKSAN{AA9715A2-73A3-11D6-87F1-0002A5838587}AH 9}%3f/zoe+/4+CARA1d%3f/zoe+/4+bijQ%3f/zoe+/4+FysiotherapieXVhttp://www.ahrq.gov/Qhttp://www.konbib.nl/IMhttp://www.apta.org/Vhttp://www.fontys.nl/Vhttp://www.fontys.nl/http://www.doconline.nl/http://www.doconline.nl/Bhttp://www.pubmed.nl/http://www.doconline.nl/Vhttp://www.fontys.nl/Vhttp://www.fontys.nl/'$?http://www.who.int/classification/icf/intros/ICF-Eng-Intro.pdf9}%3f/zoe+/4+CARA1d%3f/zoe+/4+bijQ%3f/zoe+/4+FysiotherapieXVhttp://www.ahrq.gov/Qhttp://www.konbib.nl/IMhttp://www.apta.org/Vhttp://www.fontys.nl/Vhttp://www.fontys.nl/http://www.doconline.nl/http://www.doconline.nl/B~http://www.pubmed.nl/{http://www.doconline.nl/Vxhttp://www.fontys.nl/Vuhttp://www.fontys.nl/  FMicrosoft Word-document MSWoL^`L.^`.^`.PLP^P`L.hh^h`B*OJQJo(ph ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(ww^w`o( ww^w`o(.0^`0o(..0^`0o(... 88^8`o( .... 88^8`o( ..... `^``o( ...... `^``o(....... `^``o(........hh^h`B*OJQJo(ph ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo( hh^h`OJQJo(hh^h`o(.h ^`OJQJo(h^`B*OJQJo(phh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(hh^h`5o(hh^h`5o(.0^`05o(..0^`05o(... 88^8`5o( .... 88^8`5o( ..... `^``5o( ...... `^``5o(....... ^`5o(........h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(hh^h`B*OJQJo(ph ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo( hh^h`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(h ,,^,`OJQJo(h^`B*OJQJo(phh   ^ `OJQJo(h   ^ `OJQJo(h ll^l`OJQJo(oh <<^<`OJQJo(h   ^ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(,,^,`o(-hh^h`o(- hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hhOJQJo(hhh^h`OJQJo(hHh 88^8`OJQJo(oh ^`OJQJo(h   ^ `OJQJo(h   ^ `OJQJo(oh xx^x`OJQJo(h HH^H`OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hH hh^h`OJQJo(hh^h`B*OJQJo(ph ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo( hh^h`OJQJo(hh^h`B*OJQJo(ph ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(?^`?o(- hh^h`OJQJo(hh^h`o(. hh^h`OJQJo(hh^h`o(-?^`?o(- hh^h`OJQJo(hh^h`B*OJQJo(ph ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(hh^h`B*OJQJo(ph ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(hh^h`56CJOJQJo( ?^`?5CJo(.^`. L ^ `L.  ^ `.ll^l`.<L<^<`L.  ^ `.^`.L^`L. hh^h`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(hh^h`o(-hhh^h`CJOJQJo(qh 88^8`OJQJo(oh ^`OJQJo(h   ^ `OJQJo(h   ^ `OJQJo(oh xx^x`OJQJo(h HH^H`OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo( hh^h`OJQJo(7hh^h`o(-hh^h`B*OJQJo(ph ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo( hh^h`OJQJo(hh^h`.h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(8 dd^d`OJQJo(o8 dd^d`OJQJo(o8 4 4 ^4 `OJQJo(8 ^`OJQJo(8 ^`OJQJo(o8 ^`OJQJo(8 tt^t`OJQJo(8 DD^D`OJQJo(o8 ^`OJQJo(hh^h`o(-hh^h`B*OJQJo(ph ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(h.P.....x....  .....  X  ......   ....... 8........ `......... hh^h`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(?^`?OJPJQJ^Jo(- ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( O O ^O `OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo( hh^h`OJQJo(h^`.h^`.hpLp^p`L.h@ @ ^@ `.h^`.hL^`L.h^`.h^`.hPLP^P`L. hh^h`OJQJo(hh^h`. hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(hh^h`o(-hh^h`B*OJQJo(ph ^`OJQJo( pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(D808^8`0o(^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`OJPJQJ^Jo(- ^`OJQJo(o ^`OJQJo( _ _ ^_ `OJQJo( / / ^/ `OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o oo^o`OJQJo( hh^h`OJQJo(?^`?OJPJQJ^Jo(- ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo( hh^h`OJQJo(88^8`B*OJQJo(ph pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( PP^P`OJQJo(o   ^ `OJQJo(hh^h`CJOJQJo(h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hH hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(h ,,^,`OJQJo(h^`B*OJQJo(phh   ^ `OJQJo(h   ^ `OJQJo(h ll^l`OJQJo(oh <<^<`OJQJo(h   ^ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo( hh^h`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(hh^h`o(- ^`OJQJo( ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(hh^h`B*OJQJo(ph ^`OJQJo( pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo( hh^h`OJQJo(hhh^h`B*OJQJo(phh ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L. hh^h`OJQJo())^)`B*OJQJo(ph ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(hh^h`B*OJQJo(ph^`B*OJQJo(ph pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(hh^h`o(- hh^h`OJQJo( hh^h`o(hH-^`OJQJ^Jo(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoPP^P`OJQJo(hH hh^h`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(F?F^F`?OJPJQJ^Jo(- dd^d`OJQJo(o 4 4 ^4 `OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( tt^t`OJQJo( DD^D`OJQJo(o ^`OJQJo(^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.hh^h`B*OJQJo(ph ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(hh^h`B*OJQJo(ph ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(hh^h`o(-hh^h`o(-^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L. hh^h`OJQJo(?^`?o(- hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(hh^h`B*OJQJo(ph ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(++^+`o( ++^+`o(.0^`0o(..0^`0o(... 88^8`o( .... 88^8`o( ..... `^``o( ...... `^``o(....... `^``o(........h ^`o(hH.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L. hh^h`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo( hh^h`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(hh^h`B*OJQJo(ph ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(h hh^h`OJQJo( ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(^`OJPJQJ^Jo(- ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(h^`OJQJo(hHh88^8`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh  ^ `OJQJo(hHh  ^ `OJQJ^Jo(hHohxx^x`OJQJo(hHhHH^H`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hH hh^h`OJQJo( hhOJQJo(hh^h`o(- hh^h`OJQJo(8a<c2YFD `$[whQK6P@d]"mlJIGfGlzNV7- h8xNTS?S 8;b@k n~&YA2=y|3{VNL CFBOm yGjmk0SO, l,Je]FZ ?e,MG 8lc"W{2`0KY+o]^;Z< \J6}&Y"HhzZ%"2zQV[/&1(&:\3&APHnVa&tZT_t(Z}SqT+Uu:ZChx)z{J!J }:x)b1c6z5$42kAhr(A5y@hxon5-1 |TF2;BKY!Zo//IIZftl"7O *B9Dh4E pfR0zk/yuG !T Ko 4BtSRi`AeZSJ8o;GPo%e@3_N/t3MKsCwh9L$^t_vIV=UP/R]2jmrg9p0qo @/ @bt{+ )|HvgI p&AIRjHP-1!Bk q)(t^ e0'q,7I GQuTZMWUch6 gz;!d0O(qD2fPReE,UQpEy#B Qt~sPdy[tZg]vfw?sF&x9\nB* hc4V2f4|QZe c3{Cz@#.LJTt|GiI*y5Mrn}Sl}xCr;lyg(m_$ka.|/(wm(;nSwts=cxKV>O3crG Mwr)(I]i}Kj<~'%>h>b0,0yC:'G z>aUU Isao\6NK&Y77 fIg],UzTWkX:JQ@7c7Ex^W5k;P;i|ZOD 3#Rt?j2X^wuboo&;%Gt V"BY&'"kp/' L)y_%S lu Pi hyC}*k 4:a/,?W1qI6 'gw[i9$>1f6y "= r;xFp_Ml%Iq TAvy8 I][KX 4C0a 2O1K hIfdm*w@FbKw(DD:*qz>\4k}ZeU#O;AM|7/hO<b6#'.havx8@?#?#r?#??#{>?@A444444;;~~~~~~~~9~:~;~<~=~>~A~B~C~E~F~HvXvYv]v^pp^^^kmn:@:A:BXYZ[\]^_abcde)s`@```\@`D`F`H`@```D@``````@``@```` @`` `@`R`T`V`X`Z`\`b`d`f`j`l`@``@``@``@``@`` `@`` @```,@```8@` `"`$`L@```T@`|`~` @```````````X @``` @G:Times New Roman5Symbol3& :ArialCFComic Sans MS?5 :Courier New;Wingdings"1 eeett>0d)G1rdDocWord.Document.89q