Samenvatting

Dit onderzoek heeft betrekking op het analyseren van incidentmeldingen binnen de RIBW. Het doel van dit onderzoek is om helder te krijgen hoe teams binnen de RIBW gemelde incidenten analyseren en wat zij nodig hebben om deze analyses zelfstandig uit te voeren. De hoofdvraag van dit onderzoek luidt: “Hoe analyseren teams binnen de RIBW gemelde incidenten en wat hebben zij nodig om die analyses zelfstandig uit te voeren?” Om deze vraag te beantwoorden is er een kwalitatief onderzoek uitgevoerd. Hierbij is gebruik gemaakt van bestaande literatuur en informatie die verkregen is vanuit interviews met medewerkers. Er zijn twintig medewerkers van de RIBW geïnterviewd. Uit het onderzoek is gebleken dat teams zelf invulling geven aan de analyses. Het ene team maakt hierbij gebruik van een eigen gekozen methode en het andere team analyseert meer volgens een open gesprek in bijvoorbeeld de teamvergadering of de overdracht. Het lijkt dat de teams binnen de RIBW allemaal hun eigen weg hebben gevonden in het doen van de analyses. Echter geven de medewerkers aan bepaalde behoeften te hebben waarmee zij het gevoel hebben de analyses completer uit te kunnen voeren. Ondanks dat men nu op zijn eigen manier invulling geeft aan de analyses geeft men aan graag volgens een eenduidige methode te werken. Het lijkt erop dat de teams behoefte hebben aan iets meer houvast voor het doen van de analyses. Om met zo’n methode aan de slag te kunnen, wensen zij vooraf een training te krijgen zodat zij met de betreffende methode het gewenste resultaat bereiken. Daarnaast bleek dat men behoefte heeft aan een terugkoppeling vanuit het team Innovatie en Kwaliteit naar aanleiding van de analyses. Het lijkt erop dat medewerkers willen weten of ze iets al dan niet goed hebben gedaan om zich zo te blijven ontwikkelen, maar ook continue in gesprek te blijven.
 
Voortkomend uit de conclusie hebben wij een viertal aanbevelingen gedaan:
Allereerst bevelen wij aan om meerdere keren per jaar een bijeenkomst te organiseren met de incidentenmeldingen / analyses als onderwerp. Wij adviseren deze bijeenkomst te organiseren voor alle medewerkers en niet alleen de aandachtsfunctionarissen. Omdat uit de interviews is gebleken dat ook de collega’s zich verantwoordelijk voelen voor de analyses. Door hen ook uit te nodigen, zullen de incidentenmeldingen meer een teamaangelegenheid worden. Tijdens deze bijeenkomst kan er uitleg gegeven worden over de methoden en kunnen medewerkers onderling ervaringen uitwisselen. Daarnaast kan men een collega uit een ander team vragen eens mee te denken tijdens een analyse. Op die manier zit er iemand zonder kennis van de casus bij de analyse, maar is dit niet alleen de taak van de medewerkers van het team Innovatie en Kwaliteit. Ook kan er tijdens deze bijeenkomsten teruggekoppeld worden op analyses.
Wij bevelen daarnaast aan om ieder team in het cliëntendossier te laten rapporteren over de (werk)afspraken die gemaakt zijn naar aanleiding van een analyse. Medewerkers blijven dan altijd op de hoogte van de laatste veranderingen in de zorg naar cliënten. De kans dat er op een eenduidige manier wordt gewerkt is dan groter, dit verkleint de kans op een nieuw incident. Wanneer er gerapporteerd wordt in het cliëntendossier moet er ten alle tijde rekening mee worden gehouden dat de cliënt het dossier in kan zien. Er dient rekening te worden gehouden met de privacy van betrokken medewerker en/of cliënten.
Binnen de RIBW wordt er gebruik gemaakt van een digitaal leerportaal waarop verschillende cursussen gevolgd kunnen worden. Wij bevelen aan een online cursus te ontwikkelen waarin men kennis kan maken met de verschillende analysemethoden. Ook zal er binnen deze cursus kort aandacht kunnen worden geschonken aan