Samenvatting

Samenvatting en Conclusies Tijdens stemgeving worden drukwisselingen gegenereerd door trillende stemplooien en dit proces wordt beïnvloed door vele fysiologische en anatomische variabelen. De basisprincipes van stemgeving zijn onderwerp geweest van talrijke studies. Essentiële details betreffende stemgeving dienen echter nog te worden ingevuld: normatieve gegevens over stemvorming zijn schaars, waardoor kwalificatie van stemkarakteristieken wordt belemmerd. Daarnaast zijn weinig gegevens bekend over de relatie tussen fysiologische processen en cognitieve aspecten van het stemgeluid. De theoretische benadering van stemvorming middels analytische modellen wordt bemoeilijkt door onvoldoende gegevens over zowel “gemiddelde” stemkarakteristieken in een populatie, als ook over de grenswaarden van deze karakteristieken. De onderhavige studie werd dan ook uitgevoerd om normatieve gegevens over stemgeving vast te stellen en om stemkarakteristieken te kwalificeren op grond van geslacht en geoefendheid van de stemgebruiker. Hoofdstuk 2 Het strottehoofd met trillende stemplooien als generator van stemgeluid kan nauwkeurig worden bestudeerd met behulp van videolaryngostroboscopie. Aspecten van de uiterlijke verschijning van het strottehoofd (larynx/pharynx ratio; vorm van de epiglottis; asymmetrie in het arytenoïdgebied; compensatoire activiteit bij toenemende geluidsintensiteit; dikte, breedte, lengte en elasticiteit van de stemplooien) en van de glottisfunctie (amplitude van de stemplooibeweging; duur, percentage en type betreffende stemplooisluiting; faseverschillen; locatie van een glottaal lek) van 214 proefpersonen werden geëvalueerd door drie juryleden met behulp van gestandaardiseerde schalen. Wat betreft de verschijningsvorm werden bij mannen een hogere larynx/pharynx ratio alsmede frequenter optredende compensatoire activiteiten bij intensiteitsveranderingen waargenomen in vergelijking met vrouwen. Een afwijkende vorm van de epiglottis werd vaker gezien in mannen, terwijl de infantiele epiglottis exclusief in mannen kon worden vastgesteld. In vergelijking met de stemplooien van vrouwen, werden de mannelijke stemplooien als dikker, smaller, langer en meer gespannen beschreven, met kleinere uitslagen van beweging. Stemplooisluiting werd als meer compleet beschreven in mannen, echter tegelijkertijd korter van duur. In getrainde proefpersonen werd vaker dan in ongetrainden een volledige stemplooisluiting waargenomen hetgeen ook opging voor faseverschillen in zijwaartse stemplooibeweging. Daarnaast werd de belangrijke invloed van de variabelen toonhoogte, geluidsintensiteit en leeftijd van de proefpersoon vastgesteld op zowel verschijningsvorm van de stemplooien als glottisfunctie. De resultaten geven aan dat de onderzoeker zich tijdens videolaryngostroboscopische evaluatie in de klinische praktijk bewust moet zijn van de invloeden van de gepresenteerde variabelen om een adequate beoordeling van de stem te kunnen uitvoeren. Hoofdstuk 3 Stemmen met een onvolledige stemplooisluiting worden gekenmerkt door een zekere mate van heesheid. Hese stemmen zijn beperkt qua stemmogelijkheden en minder bestand tegen intensieve stemopdrachten. Belastbaarheid van de stem is dan ook gerelateerd aan stemplooisluiting. Om stemplooisluiting te kunnen kwalificeren werd een referentiekader gevormd door 47 gezonde mannen en 92 gezonde vrouwen zonder stemklachten te onderzoeken middels videolaryngostroboscopie. De opgenomen beelden werden bestudeerd en de sluiting in percentages uitgedrukt. De resultaten tonen dat de sluiting bij mannen beter is dan bij vrouwen. Toename van de geluidsintensiteit gaat samen met verbetering van de sluiting, en bij de vrouwen werd een negatief verband gelegd tussen toonhoogte en stemplooisluiting. Een normale stemplooisluiting is in mannen een complete sluiting, terwijl bij vrouwen een sluiting van tenminste 90% moet worden vastgesteld. Als dergelijke sluitingen niet worden bereikt bij luide fonatie dan is er sprake van een minder belastbaar strottehoofd. Om de functionaliteit van de stembron te evalueren en te kwantificeren dient het strottehoofd in de klinische praktijk niet slechts op één intensiteitsniveau te worden geobserveerd, maar tijdens meerdere intensiteiten en toonhoogten. Hoofdstuk 4 Tijdens stemgeving veroorzaken trillende stemplooien wisselingen in de uitademingslucht. Deze wisselingen kunnen worden gemeten als glottale luchtstroomgolfvormen en deze zijn de basis van het hoorbare signaal waarop spraak berust. Golfvormkarakteristieken werden bepaald van 224 proefpersonen, welke waren ingedeeld in vier groepen naar geslacht en geoefendheid, en relaties met geluidsintensiteit, toonhoogte, intra-orale druk en leeftijd werden geanalyseerd. Golfvormen werden gekarakteriseerd door middel van luchtstroom- en temporele parameters, alsmede hiervan afgeleide parameters. Slechts enkele statistisch significante verschillen werden vastgesteld tussen ongetrainde en getrainde proefpersonen: de maximale afname van de luchtstroomsnelheid is groter, en de sluitingsduur van de stemplooien korter in getrainde vrouwen, terwijl de golfvorm een meer asymmetrisch aspect heeft in de getrainde mannen. Meerdere significante verschillen werden gevonden tussen mannen en vrouwen. Hogere waarden voor de luchtstroomparameters werden gemeten in mannen. Bij mannen is de tijd waarin de maximale luchtstroom afneemt tot minimale luchtstroom korter en de tijdsduur waarin de stemplooien gesloten zijn langer, in vergelijking met vrouwelijke parameterwaarden. Deze verschillen weerspiegelen de anatomische verschillen tussen het mannelijke en vrouwelijke strottehoofd. Variabelen zoals geluidsintensiteit, intra-orale druk, toonhoogte en leeftijd hebben een belangrijke invloed op golfvormkarakteristieken. Hoofdstuk 4 geeft een gedetailleerde beschrijving van deze invloeden. Hieruit blijkt dat variatie van ieder van de variabelen samenhangt met betekenisvolle veranderingen in stemfysiologie en benadrukt daarmee de dynamische gebeurtenissen die zich voltrekken op stemplooiniveau tijdens spraak. Hoofdstuk 5 Sluiting van de stemplooien veroorzaakt een plotselinge vermindering van de glottale luchtstroom, hetgeen hoorbare drukwisselingen oplevert. De geluidsintensiteit is gerelateerd aan de abruptheid waarmee de sluiting zich voltrekt. De abruptheid kan worden gemeten als de maximale afname van de luchtstroomsnelheid (MFDR) van de glottale luchtstroomgolfvorm. De abruptheid is echter ook geassocieerd met beschadiging van de stemplooien. In dit hoofdstuk is de specifieke relatie tussen geluidsintensiteit en MFDR mathematisch beschreven in groepen met verschillende tolerantie tot vermoeibaarheid van de stem. In de groep met stemproblemen werden meer abrupte sluitingen gevonden dan in de groepen zonder stemproblemen. De toegepaste mathematische beschrijving zou gebruikt kunnen worden om vatbaarheid voor stemproblemen te voorspellen. Hoofdstuk 6 De in het strottehoofd gegenereerde drukwisselingen worden gemodificeerd in het aanzetstuk. Het aanzetstuk omvat de ruimte tussen stemplooien en lippen, en werkt als een frequentie-selectief filter. Door articulatorische bewegingen wordt het basissignaal betekenisvol gemodificeerd en het resultaat is spraak. Spraakkenmerken van 224 proefpersonen werden perceptief geëvalueerd met behulp van bipolaire semantische schalen, om daarmee zowel verschillen tussen mannen en vrouwen, als tussen proefpersonen met en zonder stemtraining te bestuderen. Vergeleken met spraak van mannen werd spraak van vrouwen aan de ene kant meer expressief en melodieus, hoger en helderder beoordeeld, maar aan de andere kant onplezieriger, zachter, scheller en zwakker. De beoordelingen weerspiegelen de hogere waardering voor vrouwelijke intonatiepatronen, echter tegelijkertijd geven zij ook de kleinere dynamiek aan van vrouwelijk spraak die voorts gekenmerkt is door een lagere kwaliteit. In vergelijking met spraak van ongetrainden werd spraak van getrainde proefpersonen beter gewaardeerd wat betreft articulatie, en deze spraak kwam ook helderder over. Getrainde proefpersonen lijken daarmee hun mogelijkheden wat spraak betreft beter te benutten door een betere controle over zowel de stembron als de articulatorische organen. Hoofdstuk 7 Fonetogrammen bieden een goede weergave van individuele stemmogelijkheden qua melodisch en luidheidsbereik. Vanwege het tweedimensionale karakter is het moeilijk om vergelijkingen te maken tussen fonetogrammen. Oplossingen hiervoor werden gezocht in standaardisatie van de fonetogrammen voor het melodisch bereik, waarbij de unieke vorm van ieder individueel fonetogram vervolgens op niet eenduidige wijze wordt aangepast. In dit hoofdstuk is een nieuwe methode om fonetogrammen te analyseren geïntroduceerd. De gestructureerde analyse is gebaseerd op een kwantitatieve bepaling van de eigenschappen: vorm, oppervlakte en dynamische spraakomvang, zonder dat daarbij de vorm van de fonetogrammen wordt veranderd. De parameterverzamelingen die de eigenschappen beschrijven worden onafhankelijk van de grondtoon berekend. Naast de mogelijkheid om de methode te gebruiken om fonetogrammen te vergelijken kan deze ook worden gebruikt om normatieve gegevens voor specifieke groepen te produceren. Hoofdstuk 8 In dit hoofdstuk zijn stemmogelijkheden van groepen, ingedeeld naar geslacht en eventuele stemtraining, met elkaar vergeleken met behulp van twee verschillende methoden. De eerste is gebaseerd op standaardisatie van de frequentieschaal van fonetogrammen, terwijl de andere berust op verwerking van variabelen welke resulteren na analyse van de eigenschappen vorm, oppervlakte en dynamische spraakomvang. Mannen bleken in staat te zijn zachter geluid te maken, terwijl de vrouwelijke proefpersonen op specifieke frequentiegebieden van het fonetogram luider konden foneren. Getrainde poefpersonen hadden een fonetogram met een grotere oppervlakte, hetgeen te maken had met toegenomen zachte stemmogelijkheden in beide geslachten en het significant toegenomen melodisch bereik in de getrainde vrouwelijke proefpersonen. De analyse van de vorm, uitgevoerd met Fourier Descriptoren, gaf verschillen aan, zowel tussen de geslachten als tussen ongetrainden en getrainden. Hoofdstuk 9 In de vorige hoofdstukken werden vergelijkingen gemaakt tussen groepen met en zonder stemtraining. In dit hoofdstuk zijn de resultaten gegeven van een prospectieve studie, waarin de invloed van twee en een half jaar stemtraining op het fonetogram en de fonatietijden is geanalyseerd. Analyse van de fonetogrammen liet zowel een toename van de zachte als de luide stemmogelijkheden zien, terwijl geen verandering van melodisch bereik werd geconstateerd. Stemfunctie kan worden geëvalueerd met de s/z ratio. Deze wordt bepaald door de ratio te nemen van de fonatietijden van de stemloze medeklinker /s/ en de stemhebbende medeklinker /z/. De s/z ratio nam significant toe na de stemtraining, hetgeen waarschijnlijk berust op een afname van de weerstand van de stemplooien tijdens stemgeving in combinatie met een toegenomen controle over de uitademing. Met informatie over de variatie van stemkwaliteitskenmerken in een grote populatie kunnen databases worden gemaakt, welke toegepast kunnen worden ten behoeve van modelvorming en toetsing, alsmede ter ontwikkeling van normatieve gegevens voor toekomstige studies. Tevens kunnen dergelijke gegevens gebruikt worden als referentiekader in de klinische praktijk. Significante verschillen in strottehoofdeigenschappen werden vastgesteld tussen mannen en vrouwen. Deze verschillen weerspiegelen de geslachtsspecifieke anatomie van het strottehoofd en de hieraan gerelateerde fysiologie van de stemgeving. Na frequentiecorrectie zijn de strottehoofd- en stemplooi-eigenschappen van de vrouw niet vergelijkbaar met die van de man. Daarom dient evaluatie van de stem onafhankelijk voor mannen en vrouwen te geschieden. Geringere verschillen in strottehoofd- en stemplooi-eigenschappen werden gevonden tussen de ongetrainde en getrainde groepen. Het belangrijkste verschil was de completere stemplooisluiting in de getrainde proefpersonen. De geringe verschillen wijzen erop, dat het stemapparaat in essentie niet verschilt tussen de groepen. Echter grote verschillen tussen de ongetrainde en getrainde groep werden wel gevonden in fonetogrameigenschappen en in de perceptieve beoordeling van spraak. Deze verschillen wijzen op de betere controle over stem- en spraakorganen in de getrainde proefpersonen, waardoor de aanwezige mogelijkheden om geluid te produceren optimaal kunnen worden benut